第110回（R3） 看護師国家試験 解説【午後111～115】

解答4

解説

1．×　否認とは、防衛機制の一つで、容認したくない感情や経験を実際には存在しなかったかのように振る舞うことである。例えば、異性から振られたのに自分から振ったのだと思い込むことである。否認を繰り返すことにより、自己中心、現実逃避、利那主義というような傾向を強め、飲酒行為やその結果に対する周囲の非難・忠告を受け付けなくなる可能性が高い。
2．×　共依存とは、自分と特定の相手がその関係性に過剰に依存しており、その人間関係に囚われている関係への嗜癖状態を指す。依存症・アディクション（嗜癖：しへき）は、「身体的・精神的・社会的に、自分の不利益や不都合となっているにもかかわらず、それをやめられずに反復し続けている状態」である。
3．×　身体依存とは、飲酒や薬物を中断すると不安・不眠・イライラや自律神経症状（発汗・血圧上昇・手指振戦）などの離脱症状が出現することである。薬物依存よりアルコール依存の身体依存のほうが強い傾向がある。
4．〇　正しい。精神依存は、Aさんの状態のアセスメントとして適切である。精神依存とは、依存性薬物を連用することにより、薬物が欲しくなる状態のことである。快楽な感覚を忘れられないうえに、薬が切れることによる不安やイライラから解放されたいために使用をやめられなくなることである。薬物依存症は、精神依存が強く残るために再発に至りやすい。
5．×　離脱症状（禁断症状）とは、薬物およびアルコールなどの嗜好品を中止や減量した際に生じる様々な身体的・精神的症状のことである。特にアルコール依存症の飲酒中止後に強く生じる。最終飲酒から数時間後から出現し、20時間後にピークを迎える早期離脱症候群（振戦、自律神経症状、発汗、悪心・嘔吐、けいれん、一過性の幻覚）と最終飲酒後72時間頃から生じ数日間持続する後期離脱症候群（早期離脱症状に加え意識変容を呈したもの、振戦せん妄といわれる。

解答2・3

解説

1．×　水分摂取は最小限にする必要はない。なぜなら、身体的拘束中によく起こる深部静脈血栓症を予防するため。身体抑制がもたらす弊害としては、身体的・精神的・社会的弊害などがあるため、それらの予防・日常生活リズムを維持するためにも食事・水分摂取・排泄・清潔保持・洗面・環境整備などを援助する。
2．〇　正しい。肺血栓塞栓症を予防することは、身体的拘束中のAさんの看護で正しい。なぜなら、身体拘束中は血栓ができやすいため。具体的には、Aさんが精神的にも落ち着いているときに、下肢の観察や拘束を一部解除する時間を作ることが大切である。
3．〇　正しい。頻回に様子を見に来ることを伝えることは、身体的拘束中のAさんの看護で正しい。なぜなら、Aさんは①この数日は食事をとっていないこと、②入院後も興奮状態おさまらず、壁に頭を打ちつけはじていた様子があったため。また、現状で日本の身体拘束については「継続時間を４時間」に制限するなど、厳しい制限を設けるべきとされている。
4．×　身体的拘束の原因となった行為を一緒に振り返る必要はない。なぜなら、Aさんは「双極性障害」で現在症状が落ち着いていない状態であるため。身体的拘束の原因となった行為を一緒に振り返ることは、攻撃性・興奮状態をさらに刺激しかねない。一緒に振り替えるのではなく、本人が納得できるように、どうして拘束が必要となったのかについての説明は必要である。
5．×　興奮状態が落ち着いたら看護師の判断で身体的拘束を解除することはできない。なぜなら、拘束は医師からの指示であるため。身体的拘束の解除の判断は必ず医師が行う。したがって、興奮状態が落ち着いたとしても看護師1人での判断で身体的拘束を解除の判断はできない。

解答1

解説

1．〇　正しい。休息できる場所へ誘導することは、Aさんへの対応で適切である。Aさんは、身体的拘束は解除されたものの、いまだ繰状態の症状が活発である。したがって、刺激を避け十分な休息ができるように支援していくことが必要になる。休息できる場所へ誘導することが最優先事項となる。
2．×　過干渉となる理由を確認する必要はない。なぜなら、Aさんは「双極性障害」でいまだ繰状態の症状が活発であるため。過干渉となる理由を確認することは、攻撃性・興奮状態をさらに刺激しかねない。理由を聞かれることは、Aさんに限らず、一般的にその行動を責められているような気分にもなるためあまり積極的には行わない。ちなみに、過干渉とは、ある対象に対し、必要以上に干渉することをいう。教育場面において、母親が子供に行うことが多く、過干渉を受けた子供だけでなく母親にはしばしば双極性障害の躁状態とみられることもある。
3．×　退院後は家族と暮らすように提案する必要はない。なぜなら、主治医は退院を許可しておらず、退院後の生活を看護師一人が決められるべきことではないため。入院前に1人暮らしをしていたものの4回の入退院歴があることから、退院後の生活含め慎重に判断すべきである。
4．×　仕事に必要なスキルについて話し合う必要はない。なぜなら、主治医は退院を許可しておらず、症状の安定や日常生活の獲得が最優先となるため。現在は、常に動き回り、他の患者への過干渉が続いていることからも、仕事ができる状態やスキル獲得の話をするのは時期尚早である。

解答2・4（複数の選択肢を正解として採点する）
理由：複数の正解があるため。

解説

1．×　警察より優先度が高いものが他にある。なぜなら、Aさんは犯罪に関することは行っておらず、症状が落ち着き、今後も犯罪行為には及ばない可能性が高いため。ちなみに、警察とは、権力行使をもって国家の治安を維持する行政作用、およびその主体をいい、社会の安全や秩序を守る責任を課された行政機関である。主に薬物依存による再犯（暴力行為や迷惑行為）などの可能性が高い場合（犯罪に関与する場合）には必要となる。
2．〇　正しい。保健所は、Aさんの退院に向けて連携をとる機関である。保健所とは、精神保健福祉・健康・生活衛生など地域保健法に定められた14の事業を中心に行っている。保健所では保健師や精神保健福祉士、医師などが生活面や社会復帰について相談にのってくれる。あらかじめAさんと一緒に担当保健師に会うなどの連携をとっておけば退院後の相談もしやすい。
3．×　保護観察所より優先度が高いものが他にある。なぜなら、Aさん（35歳）は犯罪に関することは行っていないため。保護観察所とは、犯罪をした人または非行のある少年が、社会の中で更生するように保護観察官及び保護司による指導と支援を行う場所である。
4．〇　正しい。地域活動支援センターは、Aさんの退院に向けて連携をとる機関である。なぜなら、社会適応訓練も行っているため。地域活動支援センターとは、『障害者総合支援法』によって定められた障害によって働くことが困難な障害者の日中の活動をサポートする福祉施設である。地域で生活している身体障害者、精神障害者、知的障害者などが利用できる通所施設で、社会適応訓練も行っている。創作的活動または生産活動の機会の提供および社会との交流などの支援を行う施設である。

解答3

解説

1．×　電動式でない車椅子を購入するよう勧める優先度は低い。なぜなら、妻の疑問の直接的解決になっていないため。停電時に非侵襲的陽圧換気療法の代わりになるものを提案する。ちなみに、電動式の車椅子には充電式バッテリーもついており、夜間に停電があっても使用することは可能である。
2．×　訪問看護事業所が発電機を貸し出すことはできない。なぜなら、訪問看護事業所とは、住み慣れた自宅で療養生活が送れるように、医師や他の医療専門職、ケアマネジャーなどと連携し、訪問看護サービスを提供すること業所であるため。看護ケアを提供することで患者の療養生活をサポートするとともに、自立を目指した支援も行っている。つまり、発電機を貸し出すサービスは行っていない。非常用電源の確保については、「訪問看護事業所」ではなく、電力会社や医療機器供給会社のほか、市町村や都道府県の障害サービス関係担当者と相談するよう伝える。
3．〇　正しい。バッグバルブマスクでの用手換気の指導を行うことは、妻への訪問看護師の対応で適切である。なぜなら、災害時の停電などの非常事態で人工呼吸器が使えない場合は、バックバルブマスク（アンビューバッグ）を利用して用手的に換気補助ができるため。バッグバルブマスクとは、口腔よりマスクにて他動的に換気を行うための医療機器である。 
4．×　停電時にハザードマップを確認するよう提案する必要はない。なぜなら、ハザードマップは、災害が起きてからではなく平常時から確認しておく必要がある。また、妻の疑問「夜間に停電になったらどうすればよいですか」の直接的解決になっていない。ちなみに、ハザードマップとは、自然災害による被害を予測し、その被害範囲を地図化したものである。