第110回（R3） 看護師国家試験 解説【午前111～115】

解答3

解説

1．×　貧血ではない。なぜなら、本症例はHb11.2g/dL、Ht37.0％であるため。ちなみに、貧血の基準は、Hb<11mg/dL、Ht<32%）である。
2．×　産後うつ病ではない。なぜなら、本症例の表情は穏やかであり、産後うつ病が疑われる所見は見られないため。産後うつとは、産褥婦の約3%にみられ、産褥1か月以内に発症することが多い。強い抑うつ症状を呈し、育児にも障害が出る。急に泣き出したり深い悲しみや気分の浮き沈みが激しいなどの症状が見られる。産後うつの患者への適切な対応が大切である。抑うつ状態の患者に対し、まずは患者の不安に寄り添い、共感的態度をとることが基本である。分娩数日後から2週程度の間に多くの褥婦が経験するのはマタニティーブルーズであり、内分泌バランスの変化や母体の体力低下、育児への精神的負担などから、涙もろさ、不安感などの症状や、集中力低下、頭痛などの身体的症状が表れやすい。それらの症状が2週間以上持続する場合には産後うつ病を疑う。
3．〇　正しい。子宮復古は順調である。子宮復古不全とは、妊娠によって大きくなった子宮が出産を終えて元に戻る過程である子宮復古に異常が起き、通常の子宮収縮が認められない病態である。 原因は、①子宮内に胎盤の一部が残っている場合（子宮内残留）や、②母体疲労によるもの、③胎盤や卵膜の子宮内感染など原因は多岐に渡る。子宮復古不全では子宮の収縮が悪いため、悪露の量が多く、子宮底が高く柔らかく触れる。
4．×　乳汁分泌は「遅れておらず」正常である。なぜなら、本症例は、乳房緊満および移行乳がみられているため。母乳は分娩後の2日目から6日目の間に出始め、母乳が分泌され始めると乳房が緊満する。ちなみに、移行乳とは、初乳と成乳の間に出る母乳で、産後5日目頃から2週間ほどの間に出る母乳である。通常、産後72時間以上経っても乳汁分泌が活性化しない場合、乳汁分泌遅延を疑う。

解答3

解説

1．×　仕事中に突然意識を失って倒れることはない。意識を失う原因疾患は、迷走神経反射・急性心筋梗塞・脳血管障害・てんかんなどがあげられる。
2．×　退勤時に戸締りの確認を繰り返すことはない。なぜなら、退勤時に戸締りの確認を繰り返すと言った行動は強迫性障害の１つで、強迫性障害に特徴的な行動である。自分の意思に反して不合理な考えやイメージが頭に繰り返し浮かんできたものを振り払おうと同じ行動を繰り返すような病気である。他の例として、手を何度も洗う、アルコール消毒を他人に強要するなどが挙げられる。
3．〇　正しい。集中して仕事をすることができないことは、職場でAさんにみられる可能性が高い行動である。注意欠陥多動性障害（ADHD）とは、発達障害の一つであり、脳の発達に偏りが生じ年齢に見合わない①注意欠如、②多動性、③衝動性が見られ、その状態が6ヵ月以上持続したものを指す。
4．×　状況にふさわしくない単語の発声を繰り返すことはない。チック症候群の症状のひとつである複雑性音声チックや、自閉症スペクトラム症（アスペルガー症候群）においてみられることがある症状である。複雑性音声チックではわいせつな言葉や中傷などを突然発する。アスペルガー症候群では、周囲の雰囲気や空気を読むことが苦手なため、場にそぐわない発言を繰り返すことがある。

解答3

解説

1．×　「Aさんは育てにくいお子さんでしたね」と実の子に対しマイナスな発言は、両親に対し信頼を失いかねない。また、両親の質問「親としてどうしたら良かったのでしょうか、私たちの育て方に問題があったのでしょうか」と育て方に問題があったかということであり、育てやすさに関して共感を求めていない。また、育てにくいかどうかというのは主観的な要素も入るため、特に初診時の対応としては今後の治療に影響する可能性もある。
2．×　職場の環境が悪かったことが原因ではない。注意欠如・多動性障害（ADHD）の原因は、現時点でははっきりしていない。生まれつきの脳の発達の偏りが関係していると考えられており、育て方やしつけによって起こるものではない。近年は遺伝的な関係も示唆されている。
3．〇　正しい。「ご両親の育て方が原因ではないと思いますよ」と伝えることは、Aさんの両親への対応として適切である。注意欠如・多動性障害（ADHD）の原因は両親の育て方ではなく様々なため、自分たちを責めないためにも両親への配慮が大切である。
4．×　「もっと早くAさんの問題に気が付けばよかったですね」と伝えることで、両親がより自分たちを責めてしまう可能性が高い。また、注意欠如・多動性障害（ADHD）の子も対人関係面で周囲との軋轢を生じやすく、大人からの叱責や子どもからのいじめにあうことがある。このため、二次障害として、自信喪失、自己嫌悪、自己評価の低下がみられることがある。そのため、患児の行動特徴を周囲が理解し、適切に支援をしていくことが重要である。患者のみならず家族、職場、医療機関が継続的に治療に向かう姿勢を保つことが大切である。

解答4

解説

1．×　「ご家族に予定を管理してもらいましょう」と、家族に頼るのではなく、自分自身でできる対策を一緒に考える必要がある。Aさんは「これまで忘れないための工夫を何もしてこなかった」と言っていることから、①こまめにメモをとる、②リマインダー機能／チェックリストを活用することで、改善する可能性もある。成功体験から本人の自尊心を高める。
2．×　「忘れてしまった理由を考えてみましょう」と、過去（忘れたことに対する理由）を考えるのではなく、未来（どうしたら忘れないで済むか）という対処法を一緒に考える必要がある。注意欠陥多動性障害（ADHD）は、大人からの叱責や子どもからのいじめにあうことがある。このため、二次障害として、自信喪失、自己嫌悪、自己評価の低下がみられることがある。そのため、患児の行動特徴を周囲が理解し、適切に支援をしていくことが重要である。
3．×　予定を忘れたことで生じる不利益を整理する優先度は低い。なぜなら、忘れやすいことに対する対策や解決には繋がらないため。
4．〇　正しい。「今予約した次回の受診日をこの場で予定表に書き込みましょう」と伝えることは、Aさんへの対応で最も適切である。Aさんは「これまで忘れないための工夫を何もしてこなかった」と言っていることから、①こまめにメモをとる、②リマインダー機能／チェックリストを活用することが手段としてあげられる。

解答2

解説

1．×　通所介護（デイサービス）とは、ゲームなどのレクリエーションや食事、入浴などの中で機能訓練を行う場所である。介護保険で受けることができる。利用者のニーズに適応したサービスを総合的・計画的に提供する観点からケアプランが作成され、訪問・通所・短期入所などの居宅サービスは併用できる。今回は妻もAさんも自宅を希望している。
2．〇　正しい。訪問介護は訪問看護師が提案するAさんへのサービスで最も適切である。Aさんと妻「なるべく家で過ごしたい」、「夫は家から出たくないし、私も夫をどこかに預けるのは不安」であることから、自宅での介護が必要と考えられる、さらに、最近、妻の腰痛が悪化、主治医から「介護の負担を軽減するように」と妻の介護の負担を軽減することが目的である。ちなみに、訪問介護とは、訪問介護員（ホームヘルパー）などが利用者の自宅を訪問して身体介護や調理、洗濯、掃除などの生活援助を行うサービスである。
3．×　短期入所生活介護（ショートステイ）とは、利用者が可能な限り自己の生活している居宅において、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように、利用者に短期間入所してもらい、入浴、排泄、食事などの介護や日常生活上の世話及び機能訓練を行うサービスである。今回は妻もAさんも自宅を希望している。
4．×　訪問リハビリテーションとは、病院、診療所、介護老人保健施設の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が利用者の自宅を訪問し、心身の機能の維持・回復、日常生活の自立を支援するために、理学療法、作業療法等のリハビリテーションを行うサービスである。今回は、主治医から「介護の負担を軽減するように」と妻の介護負担の軽減が目的であるため、訪問リハビリテーションの優先度は低い。