第110回（R3） 看護師国家試験 解説【午後106～110】

解答4

解説

1．×　坐位になるよう勧める必要はない。なぜなら、安楽な体位は本人によって異なるため。ある報告によると、分娩第1期は、自由な姿勢で過ごしても、仰臥位で過ごしてもどちらでもよいとされた。分娩第1期は、体位を変えていきみを逃しつつお産が進むようにして経過を観察する。
2．×　あえてシャワー浴を勧める必要はない。なぜなら、Aさんは「強い産痛と努責感を訴え、目を硬く閉じて呼吸を止めて全身に力を入れている」状態であるため。順調な分娩進行中で破水前であれば、シャワー浴は可能であるが、現在のAさんの状況を考慮すると優先度は低い。ただしシャワー浴は、身体を温め循環を促し、リラックスされ分娩進行を促す効果が期待できる。
3．×　食事摂取を促す必要はない。なぜなら、Aさんは「強い産痛と努責感を訴え、目を硬く閉じて呼吸を止めて全身に力を入れている」状態であるため。現在のAさんの状況を考慮すると優先度は低い。ただし食事摂取（エネルギー摂取・水分摂取）は、子宮筋の収縮運動である陣痛を促し、分娩中の代謝を補う効果が期待できる。
4．〇　正しい。呼吸法を促すのは、Aさんへの看護で最も適切である。本症例は、強くいきんでいる（努責）のは時期尚早と考えられる。努責は分娩第2期以降が望ましい。早いタイミングで努責（いきみ）を行うと産道に傷がついたり赤ちゃんの頭に無理がかかったりする。分娩第1期は呼吸法や肛門圧迫で努責（いきみ）を逃す。Aさんの子宮口は、「8cm開大」であり全開大（約10cm）していないことから、分娩第1期（分娩開始から子宮口全開大まで）と考えられる。陣痛時にいきみを生じていることから体位を変えていきみを逃しつつお産が進むようにして経過を観察する。①いきみたくなるまで、フーフー呼吸（３秒かけて鼻から吸い、３秒かけて口から吐く）を行い、②いきみたくなったら、フーウン呼吸（3秒かけて口から吐き、息を吐ききったら「ウン」と同時に力を抜く）を行う。

解答1

解説

1．〇　正しい。子宮底の輪状マッサージを行うのは、看護師のAさんへの対応で最も適切である。なぜなら、本症例は、胎盤娩出直後から凝血の混じった暗赤色の性器出血が持続（出血量：600mL）していることから、「弛緩出血」が疑われるため。弛緩出血とは、児と胎盤の娩出後、本来なら子宮が収縮することで止まるはずの出血が続く状態である。原因は、多胎妊娠や巨大児による子宮の過伸展、子宮収縮剤の長時間投与、長引く分娩による母胎の疲労、子宮奇形などの体質によるもの、子宮内の凝血塊の遺残、全身麻酔などが挙げられる。弛緩出血が起きたときには、子宮収縮を促すためオキシトシンなどの子宮収縮剤の投与や、子宮マッサージが行われる。子宮底部の輪状マッサージとは、子宮筋を刺激して、子宮収縮を促進させるマッサージである。 排尿・排便を定期的に促し、膀胱・直腸充満からの圧迫による子宮収縮不全を防止する。早期離床を促し、悪露の貯留による子宮収縮不全を防止する。
2．×　膀胱留置カテーテルを挿入する優先度は低い。なぜなら、設問文に排尿の状態が分かる記載がないため。分娩後は排尿を促し尿意の確認などを行うべきであるため。膀胱留置カテーテルの適応として、①尿閉（膀胱内に貯留している尿を排泄できない状態）、②緊急帝王切開術時、③分娩第4期に多量出血を認めた場合には、膀胱留置カテーテルを留置する。分娩進行中は下降した児頭による尿道・膀胱の圧迫により、尿意があっても自己にて排尿できない場合や、膀胱神経麻痺が起こり自己にて排尿を行うことができない場合、産婦が痛みで移動できず自然排尿を行えない場合がある。まずは排尿を促し、それでも排尿がなかった場合は主治医と相談する。
3～4．×　水分摂取を促す/全身清拭を行う優先度は低い。なぜなら、Aさんは「弛緩出血」が疑われそれに対する処置が優先されるため。ただし、一般的な分娩においては、消耗した体力・発汗による水分を回復するためエネルギー・水分補給を勧め、尿意がなくても3～4時間ごとに排尿を試みて、自然排尿がない場合に導尿を行う。分娩時の膀胱過伸展などで一過性の尿閉をきたすことがある。

（※画像引用：ナース専科様HPより）

解答3

解説

解答2

解説

1．×　二度と使用しないと約束させる必要はない。なぜなら、依存症は「やめようと思ってもやめられない脳の病気」であるため。約束することで隠れて使用し嘘をついたり、周りを傷つけてしまう恐れもある。周囲がいくら責めても、本人がいくら反省や後悔をしても、また繰り返してしまうのは脳の問題なのである。決して「 根性がない」とか「意志が弱いから」ではない。（※参考：「依存症についてもっと知りたい方へ」厚生労働省HPより）
2．〇　正しい。回復が期待できる病気であることを伝えることは、入院時のAさんへの看護師の対応として適切である。薬物依存を含む依存症は、脳の病気と言われており、依存から脱却するのは容易ではない。しかし、様々な助けを借りながら、薬物を止め続けることで、依存症から回復することは可能である。回復するためには、薬物を「止め続ける」ことが必要である（※参考：「薬物乱用防止対策について」広島県HPより）。
3．×　使用をやめられなかったことに対する反省を促す必要はない。なぜなら、依存症は「やめようと思ってもやめられない脳の病気」であるため。できなかったときの責任追求は、気分の落ち込みや自信喪失につながるため、叱責や処罰は逆効果になる。依存症で有効な集団（精神）療法、認知行動療法、内観療法などが行われる。
4．×　自分で薬物を断ち切る強い意志を持つように伝える必要はない。なぜなら、依存症は「やめようと思ってもやめられない脳の病気」であるため。意志だけではどうにもならなかったため、日常生活に支障が出る依存症となっている。周りのサポートが重要である。周りの人は、①叱責や処罰は逆効果になったり、②一人で抱え込まないよう支援していく必要がある。

解答1

解説

1．〇　正しい。転移がAさんに起こっている。Aさんは、昔の父を思い出し看護師に対し攻撃的になっている。転移とは、過去に両親などの重要な他者との間で生じさせた欲求、感情、葛藤、対人関係パターンなどを別の者に対して向けることである。転移には、①陽性転移と②陰性転移があり、①陽性転移は、信頼、愛情、感謝、尊敬などで、②陰性転移は、不信、恨み、敵意、攻撃性などをいう。陽性・陰性いずれも、解釈・分析することで患者の葛藤を知る手掛かりとなる。
2．×　逆転移とは、治療者が被治療者に対して無意識に自分の感情を向けてしまうことである。医療従事者が自殺未遂者に対して否定的な感情を向ける（陰性逆転移）と いうことがないように留意しなければいけない。
3．×　躁的防衛とは、防衛機制のひとつで、無理に明るいキャラクターを演じることなどで、気を紛らわせたり、悲しい気持ちに蓋をしたりすることをさす。わざと元気よく明るく振る舞い、不安や抑うつ感などの不快な感情を意識しなくするためにとる。
4．×　反動形成とは、防衛機制のひとつで、意識の中に抑圧されている強い感情や衝動が、意識できる側面で正反対の傾向となって行動などにあらわれることをさす。例として、好きな人をいじめてしまうことなどがあげられる。