第109回（R2） 看護師国家試験 解説【午後96～100】

解答3・4

解説

1．×　ドレナージチューブは、クランプ「する」ではなくしない。クランプとは、医療では「遮断する」といった意味で使用される。したがって、クランプした場合、ドレナージをストップさせることと同じであるためドレナージ効果が得られなくなる。
2．×　ドレナージチューブからは、空気を注入「する」ではなくしない。なぜなら、内視鏡的経鼻胆管ドレナージの目的は、胆汁の排液であるため。空気を注入しても閉塞や逸脱の評価や対応はできない。内視鏡的経鼻胆管ドレナージとは、ドレナージチューブ（細い排出用の管）を用いて胆汁を鼻から体外に出す方法である。総胆管結石で胆管炎や閉塞性黄疸をおこした場合に行われる。接続した排液バック内に胆汁を回収する。
3～4．〇　正しい。ドレナージチューブの固定位置を確認する/ドレナージチューブからの排液量を確認する。なぜなら、本症例は「右季肋部の違和感」を訴えているため。固定チューブがずれ、排液がうまく行えていない可能性が示唆される。逸脱や閉塞を起こすと十分なドレナージ効果が得られず、閉塞性黄疸や胆管炎が再燃する。患者が自己抜去していないかを鼻翼固定位置で確認するほか、エックス線透視によってチューブ先端の留置位置がずれていないかを確認する。
5．×　ドレナージチューブは、「アルコール綿で消毒する」のではなく、ドレナージチューブを一度抜去し、新しいチューブの再留置が必要である。なぜなら、ドレーンチューブは、アルコール等との接触により強度が低下して破断するおそれがあるため。酒精綿（アルコール綿）等を使用したミルキングは行わないこと。

解答1

解説

1．〇　正しい。過活動膀胱が、Aさんの状態である。過活動膀胱とは、膀胱の蓄尿期において尿意切迫感があり、頻尿や尿失禁をきたす疾患である（切迫性尿失禁）。明らかな神経学的異常に起因する神経因性過活動膀胱（脳梗塞や脳出血、脳萎縮、脊髄損傷など）と、原因を特定できない非神経因性過活動膀胱に分けられる。原因として、①加齢、②骨盤底筋の低下、③生活習慣病、④肥満などと関連するといわれている。有病率は高齢になるほど高くなる。過活動膀胱では、膀胱訓練や骨盤底筋訓練など機能訓練を行い、薬物療法で治療を行う。
2．×　腹圧性尿失禁とは、おなかに力が入ったときに漏れてしまうタイプの失禁のことをいう。40代以上の女性に多いのが特徴の一つである。特に出産を経験した女性では、分娩時の骨盤底筋へのダメージにより、腹圧性失禁を起こすようになる。骨盤底筋は、骨盤の底にある筋。内臓や子宮、膀胱などを本来のあるべき位置に収まるように、下から支える役割を担う。しかし、骨盤底筋が弱くなると、内臓や子宮、膀胱などの臓器が下がり、骨盤内の臓器で一番下側にくるのが膀胱であるため、常に内臓や子宮に押されている形になる。すると、少しの力がお腹にかかっただけで、膀胱を圧迫してしまい、尿漏れが起こすといったメカニズムである。
3．×　溢流性尿失禁とは、尿道が狭くなったり、膀胱から尿を出す力が弱くなったりすることで、尿意はあるが自分では尿を出せず、膀胱に大量の尿が溜まったときに少しずつ溢れるように出てしまうことである。前立腺肥大症の男性に多い。神経因性膀胱や重症の前立腺肥大症で、尿の排出がうまくできず、残尿が貯留し溢れることにより起こる。尿道留置カテーテルを挿入し、その後は自己導尿などの残尿を減らす治療が有効である。
4．×　腹腔鏡下前立腺全摘除術の後遺症には、尿道括約筋の損傷により腹圧性尿失禁・性機能障害を生じる可能性がある。開腹前立腺全摘除術は、腹部の正中を切開し、直視下で、癌組織をふくむ前立腺・精嚢を全摘除し、膀胱と尿道を吻合するものである。本症例は、｢脳梗塞になってから、尿意を感じるとがまんできずに大量の尿が漏れてしまう｣と言っていることと、1年前に手術を終えていることから、今回の尿失禁の原因とは考えにくい。

解答3

解説

1．×　スプーンの使用を勧める必要はない。なぜなら、箸が使えずに食事を残しているわけではないため。もし箸が使えない場合は、左右関係なく残すことが多く、また食べこぼしがみられる。
2．×　反復唾液嚥下テストを行う必要はない。なぜなら、反復唾液嘩下テストは、嚥下障害がある場合（食事形態の検討）の際に行うため。本症例は、嚥下障害はなく、食事を嚥下できないために食べ残しがあるわけではない。ちなみに、反復唾液嚥下テスト〈RSST〉は、30秒間の空嚥下を実施してもらい、嚥下反射の随意的な能力を評価する。3回/30秒以上から嚥下の反復ができれば正常である。詳しい説明：検査者は中指で、被検者の「喉仏」を軽く押さえた状態のまま、30秒間唾液を飲み続け、連続して飲み込みができるか（嚥下反射が起きるか）を確認する。喉仏が中指をしっかりと乗り越えた場合のみを有効としてカウントし、3回/30秒以上であれば正常、3回/30秒未満の場合は嚥下機能に障害がある可能性がある。
3．〇　正しい。食事の途中で食器の配置を変える。本症例は、半側空間無視により左側に置かれた食べ物を残していると考えられる。したがって、ある程度右側の食べ物を食べた時点で、食器の配置を変えると、残った食事も食べられる。半側空間無視とは、障害側の対側への注意力が低下し、その空間が存在しないかのように振る舞う状態のことである。半盲とは性質が異なり、左半分が見えないわけではなく、左半分への注意力が低下している状態である。したがって、①左側への注意喚起、②左側身体への触覚刺激、③左足方向への体軸回旋運動、④左側からの声かけなどのアプローチが必要である。
4．×　食器の下に滑り止めマットを敷く必要はない。なぜなら、食器の下に滑り止めマットは、手の麻痺があったり利き手交換をしたばかりの患者に使用するため。

解答3

解説

1．×　着替え始めるまで「待つ」のではなく、Aさんのペースに合わせて着替えを促す必要がある。
2.4．×　伸縮性のある素材の服/ボタンをマジックテープに変えた服を渡す必要はない。なぜなら、それらは脳梗塞などの麻痺がある患者に用いられるため。ボタンなどの付け外しが難しいため、ボタンが不要で伸縮性のある素材の服や、ボタンをマジックテープに変えた服のほうが着衣しやすい。
3．〇　正しい。服を着やすい向きに持たせる。なぜなら、Aさんは着衣失行を呈しているため。服を着やすい向きに持たせる他にも、通す袖を教えたりするようなサポートが必要である。

解答4

解説

1～2．×　｢泣いちゃだめだよ」｢気にしないでいいよ｣と伝える必要はない。なぜなら、Aちゃんは｢何をするの？｣と聞いていることに対して、患児の問いかけに無視しているため。信頼関係を失う行為である。5歳の子供にも分かりやすい言葉で、不安を取り除けるよう伝えることと支援が必要である。
3．×　｢痛いことはしないよ｣と伝える必要はない。むしろ、これから腰椎穿刺を行うため、多少の痛みを伴う。また虚偽を伝えることになりかねず、信頼関係を失う行為である。
4．〇　正しい。｢背中にお注射するよ｣と伝えることは、Aちゃんは｢何をするの？｣と聞いていることに対して、5歳の子供にも分かりやすい言葉で、不安を取り除けると考えられる。