希望の解説ブログ 
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次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
Aさん（58歳、男性、会社員）は、妻（55歳）と2人暮らし。5年前から高血圧症、脂質異常症を指摘され、降圧薬を内服していた。自宅で左半身に脱力感が出現し、救急車で搬送された。救急外来でCT及びMRI検査を行った結果、右中大脳動脈領域に脳梗塞の所見が認められた。入院時は、グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）E3V4M5、体温36.8 ℃、呼吸数16/分、脈拍66/分（不整）、血圧160/85mmHg、HbA1c 5.8%、心電図では、RR間隔は不定で心拍数100/分であった。入院後、血栓溶解療法を受け、2日後からリハビリテーションが開始された。1週後には回復期リハビリテーション病棟へ転棟した。
96 転棟から6週が経過し、退院に向けて多職種チームでカンファレンスを開催することになった。Aさんは、外来でのリハビリテーションを継続しながら元の職場への復帰を希望している。
Aさんの退院前のカンファレンスで適切なのはどれか。
1．チームリーダーの職種は医師である。
2．カンファレンスにAさんの妻の参加は不要である。
3．Aさんのリハビリテーションの目標は医師が決定する。
4．Aさんのリハビリテーションの内容はチームで評価する。
解答4
解説
・退院に向けて多職種チームでカンファレンスを開催する。
・希望：外来でのリハビリテーションを継続しながら元の職場への復帰。
→チーム医療とは、「医療に従事する多種多様な医療スタッフが、各々の高い専門性を前提に、目的と情報を共有し、業務を分担しつつも互いに連携・補完し合い、患者の状況に的確に対応した医療を提供すること」と一般的に理解されている。チーム医療がもたらす具体的な効果としては、①疾病の早期発見・回復促進・重症化予防など医療・生活の質の向上、②医療の効率性の向上による医療従事者の負担の軽減、③ 医療の標準化・組織化を通じた医療安全の向上、等が期待される。（※引用：「チーム医療の推進について」厚生労働省HPより）
1．× チームリーダーの職種は医師である必要はない。なぜなら、患者それぞれ別々の課題や目標があるため。目標に応じて、専門性の高い専門職がチームリーダーになることが多い。例えば、主な課題が下肢の筋力低下であれば「理学療法士」が、低栄養状態であれば「管理栄養士」が選ばれる。つまり、チームリーダーの職種は固定することはなく、患者の抱える問題やチームを構成する専門職の役割により、最も適切な専門職がリーダーシップをとる。
2．× カンファレンスに、Aさんの妻の参加は「不要である」とは断言できない。むしろ、積極的に参加してもらう方が良い。なぜなら、チームのメンバーには、患者と家族が含まれるため。本症例は、妻（55歳）と2人暮らしであることから、妻はキーパーソンである可能性が高い。ちなみに、キーパーソンとは、療養方針の決定や介護の担い手として強い影響力を持つ家族、親族、後見人を指す。
3．× Aさんのリハビリテーションの目標は、医師が決定するものではない。なぜなら、リハビリテーションの目標は、患者の意見・希望を聞きながらリハビリテーションスタッフが中心となって考え、チームとして決定していくものであるため。ただ、リハビリテーションは、医師の指示により行われる。
4．〇 正しい。Aさんのリハビリテーションの内容は、チームで評価する。なぜなら、基本的にリハビリスタッフは、リハビリの状況で評価しているが、看護師は普段の病棟での生活の状況も観察・評価できているため。さまざまな職種が評価にかかわることで、多角的な医療を提供することができる。チーム医療とは、「医療に従事する多種多様な医療スタッフが、各々の高い専門性を前提に、目的と情報を共有し、業務を分担しつつも互いに連携・補完し合い、患者の状況に的確に対応した医療を提供すること」と一般的に理解されている。
次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
Aさん（82歳、女性）は、Alzheimer（アルツハイマー）型認知症で、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準Ⅱb、要介護1である。息子と2人暮らしであったが、1年前から認知症対応型共同生活介護（認知症高齢者グループホーム）に入所している。
息子は仕事が忙しいため、2か月に1回面会に来所する。Aさんは2日前から活気がなくなり、食事量も減少した。本日、発熱や下痢を主訴に介護職員に付き添われて外来を受診した。外来の看護師が介護職員に普段の健康状態の把握の方法を尋ねると、1日1回の体温と血圧の測定、月1回の体重測定、レクリエーションへの参加の様子を確認しているという回答を得た。Aさんは、看護師の簡単な質問に答えることができる。
身体所見：体温37.0 ℃、呼吸数24/分、脈拍72/分、血圧132/82mmHg、呼吸音は異常なし。水様便が3回/日、濃縮尿、手指の冷感あり、顔色は不良。皮膚の乾燥あり。体重45.8kg。
検査所見：Ht 40%、白血球9,800/μL、尿素窒素25mg/dL。Na 150mEq/L、尿比重1.030。
97 外来の看護師が介護職員から追加で収集するAさんの情報で、最も優先するのはどれか。
1．過去1週間の体温の変動
2．昨日の睡眠状態
3．全身の皮膚状態
4．入所時の体重
解答1
解説
・Aさん（82歳、女性、アルツハイマー型認知症）
・2日前：活気がなくなり、食事量も減少。
・本日：発熱や下痢あり。
・Aさん：簡単な質問に答えることができる。
・身体所見：体温37.0 ℃、呼吸数24/分、脈拍72/分、血圧132/82mmHg、呼吸音は異常なし。
・水様便：3回/日、濃縮尿、手指の冷感あり、顔色は不良、皮膚の乾燥あり、体重45.8kg。
・検査所見：Ht 40%、白血球9,800/μL、尿素窒素25mg/dL。Na 150mEq/L、尿比重1.030。
→本症例は、脱水（感染症に発展する可能性も）が疑われる。脱水とは、生体において体液量が減少した状態をいう。水やナトリウムの喪失が原因で起こる。この際、ナトリウムの喪失を伴わず水欠乏を起こす病態を高張性脱水（水欠乏性脱水）や一次脱水という。脱水症状とは、体内の水分が2％失われると、のどの渇きを感じ、運動能力が低下しはじめる。3％失われると、強いのどの渇き、ぼんやり、食欲不振などの症状がおこり、4～5％になると、疲労感や頭痛、めまいなどの脱水症状が現れる。10％以上になると、死にいたることもある。
1．〇 正しい。過去1週間の体温の変動を最も優先する。なぜなら、体温37.0℃、水様便が３回/日ということから感染症の可能性を考えられるため。感染徴候として、発熱、鼻水・鼻づまり、せき、悪寒などがあげられる。本症例は、脱水の可能性が高いが、感染症（尿路感染）も否定できない。ちなみに、脱水でも発熱を伴うこともある。
2．× 昨日の睡眠状態より優先すべき選択肢が他にある。なぜなら、主訴が発熱と下痢であるため。
3．× 全身の皮膚状態より優先すべき選択肢が他にある。なぜなら、皮膚の乾燥ありと記載があることから、すでに観察済みであるため。
4．× 入所時の体重より優先すべき選択肢が他にある。なぜなら、本症例は、2日前より活気がなくなり、食事量も減少しているため。体重は、栄養状態を評価するのに有効である。
次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
Aさん（82歳、女性）は、Alzheimer（アルツハイマー）型認知症で、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準Ⅱb、要介護1である。息子と2人暮らしであったが、1年前から認知症対応型共同生活介護（認知症高齢者グループホーム）に入所している。
息子は仕事が忙しいため、2か月に1回面会に来所する。Aさんは2日前から活気がなくなり、食事量も減少した。本日、発熱や下痢を主訴に介護職員に付き添われて外来を受診した。外来の看護師が介護職員に普段の健康状態の把握の方法を尋ねると、1日1回の体温と血圧の測定、月1回の体重測定、レクリエーションへの参加の様子を確認しているという回答を得た。Aさんは、看護師の簡単な質問に答えることができる。
身体所見：体温37.0 ℃、呼吸数24/分、脈拍72/分、血圧132/82 mmHg、呼吸音は異常なし。水様便が3回/日、濃縮尿、手指の冷感あり、顔色は不良。皮膚の乾燥あり。体重45.8 kg。
検査所見：Ht 40%、白血球9,800/μL、尿素窒素25mg/dL。Na 150mEq/L、尿比重1.030。
98 Aさんは入院し、点滴静脈内注射が開始された。Aさんの顔色は良くなり眠っているため、介護職員は施設に戻った。看護師がAさんの様子を確認するため病室へ行くと、目が覚めたAさんは｢誰かいないの｣と大声を出し、興奮した様子で点滴静脈内注射のラインを外そうとしていた。
看護師の対応で適切なのはどれか。2つ選べ。
1．睡眠薬を与薬する。
2．入院中であることを伝える。
3．興奮が落ち着くまで身体拘束を行う。
4．息子に退院まで付き添うよう連絡する。
5．点滴静脈内注射のラインを見えないようにする。
解答2・5
解説
・Aさん（82歳、女性、アルツハイマー型認知症）
・入院：点滴静脈内注射が開始。
・顔色は良くなり、眠っている。
・目が覚めたAさんは、興奮した様子で点滴静脈内注射のラインを外そうとしていた。
→本症例は、せん妄が疑われる。せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度～中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤によってせん妄が引き起こされる場合も多い。【原因】脳疾患、心疾患、脱水、感染症、手術などに伴って起こることが多い。他にも、心理的因子、薬物、環境にも起因する。
1．× 睡眠薬を与薬（投与）することは、看護師の独断で行うことはできない。また、睡眠薬はせん妄を助長することもある。
2．〇 正しい。入院中であることを伝える。なぜなら、まずは落ち着いてもらうことが先決であるため。せん妄の原因として、脳疾患、心疾患、脱水、感染症、手術などに伴って起こることが多い。他にも、心理的因子、薬物、環境にも起因する。
3．× 興奮が落ち着くまで身体拘束を行う必要はない。なぜなら、さらにせん妄症状が悪化する可能性があるため。また、身体拘束が認められる3つの条件（切迫性・非代替性・一時性）がないと行えない。人権侵害につながるおそれがあるため慎重に判断する必要がある。
4．× 息子に退院まで付き添うよう連絡する必要はない。なぜなら、設問文から息子は仕事が忙しく、2か月に1回面会に来所する程度であるため。現実的ではない。
5．〇 正しい。点滴静脈内注射のラインを見えないようにする。なぜなら、Aさんは興奮した様子で点滴静脈内注射のラインを外そうとしており、危険を伴っているため。
せん妄とは、疾患や全身疾患・外因性物質などによって出現する軽度～中等度の意識障害であり、睡眠障害や興奮・幻覚などが加わった状態をいう。高齢者は薬剤によってせん妄が引き起こされる場合も多い。
【原因】脳疾患、心疾患、脱水、感染症、手術などに伴って起こることが多い。他にも、心理的因子、薬物、環境にも起因する。
【症状】
①意識がぼんやりする。
②その場にそぐわない行動をする。
③夜間に起こることが多い。 （夜間せん妄）
④通常は数日から1週間でよくなる。
【主な予防方法】
①術前の十分な説明や家族との面会などで手術の不安を取り除く。
②昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をする。
③術後早期からの離床を促し、リハビリテーションを行う。
次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
Aさん（82歳、女性）は、Alzheimer（アルツハイマー）型認知症で、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準Ⅱb、要介護1である。息子と2人暮らしであったが、1年前から認知症対応型共同生活介護（認知症高齢者グループホーム）に入所している。
息子は仕事が忙しいため、2か月に1回面会に来所する。Aさんは2日前から活気がなくなり、食事量も減少した。本日、発熱や下痢を主訴に介護職員に付き添われて外来を受診した。外来の看護師が介護職員に普段の健康状態の把握の方法を尋ねると、1日1回の体温と血圧の測定、月1回の体重測定、レクリエーションへの参加の様子を確認しているという回答を得た。Aさんは、看護師の簡単な質問に答えることができる。
身体所見：体温37.0 ℃、呼吸数24/分、脈拍72/分、血圧132/82 mmHg、呼吸音は異常なし。水様便が3回/日、濃縮尿、手指の冷感あり、顔色は不良。皮膚の乾燥あり。体重45.8 kg。
検査所見：Ht 40%、白血球9,800/μL、尿素窒素25mg/dL。Na 150mEq/L、尿比重1.030。
99 入院後3日。Aさんは開始された食事を全量摂取し、活気が出てきた。Aさんは自ら水分を摂ることはなかったが、看護師がお茶を勧めると、少量ずつ摂取している。体重47kg。Aさんの尿の性状は淡黄色で尿臭はなく、血液検査データは改善して基準値となったため、点滴静脈内注射が中止となり、退院が決まった。
Aさんが外来受診時と同じ状態を起こさないために、看護師が介護職員に伝える予防策で適切なのはどれか。
1．室温は30℃に保つ。
2．8g/日の食塩を摂取する。
3．カフェインを含む水分を摂取する。
4．熱の放散を抑制する衣類を選択する。
5．食事を含めて1,300mL/日の水分を摂取する。
解答5
解説
・入院後3日（食事：全量摂取、活気あり）
・自ら水分を摂ることはない。
・看護師がお茶を勧めると、少量ずつ摂取する。
・体重47kg（入院時：体重45.8kg）
・尿の性状：淡黄色、尿臭なし。
・血液検査データ：改善して基準値。
・点滴静脈内注射：中止、退院が決まった。
→本症例は、脱水（感染症に発展する可能性も）が疑われ入院した。脱水とは、生体において体液量が減少した状態をいう。水やナトリウムの喪失が原因で起こる。この際、ナトリウムの喪失を伴わず水欠乏を起こす病態を高張性脱水（水欠乏性脱水）や一次脱水という。脱水症状とは、体内の水分が2％失われると、のどの渇きを感じ、運動能力が低下しはじめる。3％失われると、強いのどの渇き、ぼんやり、食欲不振などの症状がおこり、4～5％になると、疲労感や頭痛、めまいなどの脱水症状が現れる。10％以上になると、死にいたることもある。
1．× 室温は、30℃だと高すぎる。なぜなら、室温が高いと発汗し脱水のリスクが上昇するため。室温は、夏季は22～26℃で、冬季は18～22℃に設定する。ちなみに、室内の湿度は、60～70％に保つ。
2．× 8g/日の食塩の摂取は多すぎる。なぜなら、日本人の食事摂取基準（2015年版）（厚生労働省）によると、食塩摂取の目標量は70歳以上の女性では7.0g/日未満であるため。熱中症対策として、塩分（ナトリウム）の摂取は推奨されているが、脱水予防に対しての効果は薄い。
3．× カフェインを含む水分を摂取は、控える方が良い。なぜなら、カフェインには利尿作用があり脱水を助長するため。
4．× 熱の放散は、「抑制」ではなく促進する衣類を選択する。なぜなら、熱の放散を抑制してしまうと、発汗が増え脱水を助長するため。ちなみに熱放散には、①対流、②伝導、③輻射および蒸発がある。 蒸発以外の熱放散は、高温側から低温側に熱が移動する物理的な現象である。 外界温が体温より高いときでも有効な熱放散は発汗だけである。
5．〇 正しい。食事を含めて1,300mL/日の水分を摂取する。高齢者の1日の必要水分量は、「25～30（mL）× 体重（kg）」で求められる。これに当てはめると、本症例の1日に必要な水分量は、1145～1374mLである。
高齢者になるとなかなか水分を取らなくなって（口渇感が少ない、トイレが近くなるなど）、気が付かないうちに脱水状態になり、唾液量が減ってしまいます。また重篤な状態になると脱水状態を起こし、熱中症や脳梗塞心筋梗塞を引き起こす原因にもなります。
１日に必要な水分摂取量
必要水分量＝尿量+不感蒸泄＋（糞便など）－代謝水で考えますが、
簡易計算式での算出方法というものがあって
必要水分量（ｍｌ/日）＝年齢別必要量（ｍｌ）×実測体重（Kg）で計算します。
２２～５５歳の場合：３５ｍｌ/Kg/日
５５～６５歳の場合：３０ｍｌ/Kg/日
６５歳以上の場合 ：２５ｍｌ/Kg/日
以上が年齢別必要量です。
（※引用：「水分補給」一般社団法人奈良県歯科医師会より）
（図引用：「輻射熱（放射熱）とは？」サーモバリア様HPより）
熱には３つの熱伝導形態があり、①熱伝導、②対流熱、③熱放射である。
①熱伝導は、物質を介して熱が伝わることをいう。（簡単にいうと、直接触れることによる熱の移動）
②対流熱は、液体や気体の流れに乗って熱が移動することをいう。
③熱放射は、温度差がある物体の間で、熱が移動することをいう。
④エネルギー変換熱は、電磁波や超音波など体内で吸収されて熱エネルギーに変換することをいう。
次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
Aちゃん（8歳、女児）は、両親と妹（3歳）の4人家族である。2歳時に気管支喘息と診断された。5歳までは喘息発作のため救急外来を受診することも多く、年に1回は入院していた。6歳から発作を起こすこともなくなり、定期受診はしなくなっていた。アレルゲンは、ダニとハウスダストである。
100 Aちゃんは、学校から帰ってきた後から咳嗽がみられ、元気がなかった。夕食はあまり食べずに就寝した。夜間になり｢苦しくて眠れない｣と訴え、母親とともに救急外来を受診した。口元での喘鳴が著明であり、問診すると途切れ途切れに話した。救急外来受診時のバイタルサインは、体温36.9 ℃、呼吸数36/分、心拍数120/分、経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）92%であった。
Aちゃんの気管支喘息の発作強度はどれか。
1．小発作
2．中発作
3．大発作
4．呼吸不全
解答2
解説
・学校後：咳嗽あり、元気がなかった。
・夕食：あまり食べずに就寝。
・夜間｢苦しくて眠れない｣と、救急外来受診。
・口元での喘鳴：著明、途切れ途切れに話す。
・体温36.9 ℃、呼吸数36/分、心拍数120/分、SpO2：92%。
（※図引用：「気管支喘息発作｣呼吸器内科 藤井 一彦より）
本症例は、経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）92%、問診すると途切れ途切れに話したことから、選択肢2．中発作が正しい。
