希望の解説ブログ 
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41 Aさん（48歳、男性）は、仕事中に生じた胸部と右肩の違和感を主訴に来院した。バイタルサインは安定しているが、スタンフォード分類B型の急性大動脈解離と診断され、医師から手術を勧められた。
治療の選択で迷っている様子のAさんへの対応で適切なのはどれか。
1．｢医師からの治療のリスクや合併症の説明で、不明な点はありますか｣
2．｢手術を受けるか受けないか、すぐに決めたほうがよいです｣
3．｢医師の判断に任せるのが一番よいと思います｣
4．｢緊急度が高いので、話はあとにしましょう｣
解答1
解説
・Aさん（48歳、男性、スタンフォード分類B型の急性大動脈解離）
・主訴：仕事中に胸部と右肩の違和感が生じた。
・バイタルサイン：安定している。
・医師から手術を勧められた。
・Aさんの様子：治療の選択で迷っている。
→大動脈解離とは、大動脈内膜に生じた亀裂から血液が流入し、中膜部分が解離した状態である。また、インフォームドコンセントとは、患者・家族が病状や治療について十分に理解し、また、医療職も患者・家族の意向や様々な状況や説明内容をどのように受け止めたか、どのような医療を選択するか、患者・家族、医療職、ソーシャルワーカーやケアマネジャーなど関係者と互いに情報共有し、皆で合意するプロセスである。
1．〇 正しい。｢医師からの治療のリスクや合併症の説明で、不明な点はありますか｣と伝える。スタンフォード分類Ｂ型の急性大動脈解離には、薬物療法だけでなく手術療法も検討されることがあり、リスクや合併症も異なる。Ａさんは治療の選択で迷っている様子であることから、医師からの説明でわからなかったことがないか聞くことは、インフォームド・コンセントの観点から重要である。
2．× ｢手術を受けるか受けないか、すぐに決めたほうがよいです｣と決断を促す必要はない。Ａさんが納得のいく判断ができるよう援助するのが望ましい。
3．× ｢医師の判断に任せるのが一番よいと思います｣と、看護師の意見を伝える必要はない。なぜなら、Aさんの意見や気持ちを無視し、看護師の一方的な意見を押し付けるよう感じ取られないため。医師に手術を勧められても、Aさんは治療の選択で迷っている様子があるため。患者自身が治療内容を理解し、患者自身が治療を選択することが重要である。具体的にどう迷っているのか？聞いてみると良い。もし、Aさんから「看護師からの意見」を求めてきたら、あくまでも１意見として伝えることもある。
4．× ｢緊急度が高いので、話はあとにしましょう｣と伝える優先度は低い。緊急度が高い場合でも、患者が理解しないままの状態で治療の選択をさせてはならない。患者が理解しないまま治療をして、思うような結果が出なかった場合、訴訟や揉め事に発展しかねない。緊急事態で時間的余裕がない場合、説明を省略する可能性もあるが、今回Aさんはコミュニケーションがとれており、バイタルサインも安定しているため、省略する優先度は低い。
スタンフォード分類は、急性大動脈解離において緊急手術を行うかどうかの観点で用いる分類である。上行大動脈に解離が及んでいるA型、解離が及んでいないB型に分類される。上行大動脈に解離があるスタンフォードA型では、命に関わる致命的な合併症を生じやすいため、緊急手術となる。解離を起こしている範囲に応じて、人工血管を用いた置換術を行う。
類似問題です↓
42 Aさん（64歳、男性）は、2年前に前立腺癌と診断され、内分泌療法を受けていた。1か月前から体動時に強い痛みが腰部に生じるようになり、外来を受診したところ腰椎転移と診断された。
Aさんに生じている痛みで最も考えられるのはどれか。
1．関連痛
2．体性痛
3．中枢痛
4．内臓痛
解答2
解説
・Aさん（64歳、男性、前立腺癌：2年前）
・内分泌療法を受けていた。
・1か月前：体動時に強い痛みが腰部に生じるようになった。
・腰椎転移と診断された。
→Aさんの腰部の痛みは、腰椎転移による原因が強いと考えられる。体性痛とは、体性疼痛ともいい、皮膚・骨格筋・関節・腹膜・胸膜などが物理的に刺激されて起こる痛みのことである。部位が不明瞭な持続する鋭い痛みが特徴である。持続的な鋭い痛みで圧痛点と患部が一致する。筋性防御などの腹膜刺激症状を伴うこともあり、身体を動かすことにより痛みが増強されることがある。一方、内臓痛とは、内臓が何らかのダメージを受けることによって生じる痛みのことである。痛む部位がはっきりせず、鈍い痛みや押されるような痛みとして表現されることが特徴である。原因として、管腔臓器の腫瘍圧迫による閉塞、消化管内圧の上昇、固形臓器の被膜伸展により生じる。
1．× 関連痛とは、神経線維の走行の関係で生じる痛みである。つまり、原因とは離れた部位に感じる痛みである。心筋梗塞では左肩・上腕部痛などとして自覚される。
2．〇 正しい。体性痛とは、体性疼痛ともいい、皮膚・骨格筋・関節・腹膜・胸膜などが物理的に刺激されて起こる痛みのことである。部位が不明瞭な持続する鋭い痛みが特徴である。持続的な鋭い痛みで圧痛点と患部が一致する。筋性防御などの腹膜刺激症状を伴うこともあり、身体を動かすことにより痛みが増強されることがある。例えば、①骨転移局所の痛み、②術後早期の創部痛、③筋膜や骨格筋の炎症に伴う痛みなどがあげられる。
3．× 中枢痛は、中枢神経の損傷や機能障害による痛みのことである。例えば、①視床を含む病変の脳卒中の発症数週間から数か月後に、患側の上下肢や顔面に異常感覚が生じること、②脳卒中後疼痛、③脊髄損傷後疼痛などがある。「触れる」などの軽い刺激で誘発され、リハビリ・訓練が進まず、ADLを著しく阻害することが多い。発症早期の治療が重要である。
4．× 内臓痛とは、内臓が何らかのダメージを受けることによって生じる痛みのことである。痛む部位がはっきりせず、鈍い痛みや押されるような痛みとして表現されることが特徴である。原因として、管腔臓器の腫瘍圧迫による閉塞、消化管内圧の上昇、固形臓器の被膜伸展により生じる。
（※図引用：「がん疼痛の分類・機序・症候群」日本緩和医療学会HPより）
43 成人患者の気管支喘息の治療で正しいのはどれか。
1．テオフィリンの投与中は血中濃度の測定が必要である。
2．副腎皮質ステロイド薬吸入後の含嗽は必要ない。
3．インフルエンザワクチン接種は禁忌である。
4．発作時にはβ遮断薬を内服する。
解答1
解説
【症状】
喘鳴、呼吸困難、呼気延長など（1秒率の低下）、アレルギー反応やウイルス感染が誘引となる。
【治療】気道の炎症を抑えて、発作が起きない状態にする。発作を繰り返すと、気道の粘膜が徐々に厚くなり、狭くなった気道が元に戻らなくなるため治療が難しくなる。そのため、日頃から気道の炎症を抑える治療を行い、喘息をコントロールすることが重要である。
1．〇 正しい。テオフィリンの投与中は、血中濃度の測定が必要である。テオフィリンとは、【対象】喘息、閉塞性換気障害【作用】気管支拡張、抗炎症【副作用】過量投与で悪心、嘔吐、動悸などがある。テオフィリン血中濃度が高値になると、血中濃度の上昇に伴い、消化器症状（特に悪心、嘔吐）や精神神経症状（頭痛、不眠、不安、興奮、痙攣、せん妄、意識障害、昏睡等）、心・血管症状（頻脈、心室頻拍、心房細動、血圧低下等）、低カリウム血症その他の電解質異常、呼吸促進、横紋筋融解症等の中毒症状が発現しやすくなる。したがって、血中濃度（目標：5～15μg/mL）のモニタリングが必要である。
2．× 副腎皮質ステロイド薬吸入後の含嗽は必要である。なぜなら、副腎皮質ステロイド薬の抗炎症作用（副作用：易感染性など）により、不快感、刺激感、嗄声（しわがれ声）、口腔カンジダ症などの副作用を起こす恐れがあるため。ちなみに、カンジダ症とは、カンジダ属の真菌による感染症である。接触感染の感染経路をとり、個室隔離の必要はない。症状として、発疹、鱗屑、かゆみ、腫れなどがみられる。湿潤部位の皮膚で発生しやすい傾向がある。境界のあまりはっきりしない、ジクジクした紅斑で、その中や周囲に小さい水ぶくれや膿が多数見られる。
3．× インフルエンザワクチン接種は、「禁忌」ではなく推奨される。なぜなら、気管支喘息の患者はインフルエンザによって喘息症状が悪化することがあるため。ただし、条件として、予防接種前の2週間、喘息発作がないことがあげられる。もし発作が起きてしまったら発作後2週間以上経ってから接種する。また、接種後は、発作がでないことを確認するために院内で30分間待機が必要である。
4．× 発作時には、「β遮断薬」ではなくβ2刺激薬を内服する。なぜなら、β2刺激薬には気管支拡張作用があり、吸入で使用すれば即効性が期待できるため。一方、β遮断薬とは、気管支収縮作用があるため、喘息は悪化する。通常、慢性心不全の方は心機能が低下しているため、交感神経が活発化している。しかし、長期間このような状態が続くと、心不全はだんだんと悪化していく。β遮断薬は、この神経の働きを抑えることで、無理をしている心臓の動きを少し休める作用がある。長期的に服用することで心不全の悪化を防ぐ薬でもある。
【ステロイドの機序】
ステロイドは細胞の中に入った後にグルココルチコイド受容体に結合する。ステロイドの結合したグルココルチコイド受容体は、細胞の核内へ移行し、炎症に関与する遺伝子の発現を調節すると言われている。 この結果として強力な抗炎症作用と免疫抑制作用が発揮される。
【ステロイドの副作用】
軽度：中心性肥満、体重増加、満月様顔貌
重度：消化管潰瘍、糖尿病、感染症、骨粗鬆症・骨壊死、筋炎、精神症状（抑うつ、せん妄）
ステロイドを長期的に内服した場合、体内でステロイドホルモンが分泌されなくなることがある。そのため、急に薬の内服を止めると体内のステロイドホルモンが不足し、倦怠感や血圧低下、吐き気、低血糖などの症状が起こることがある。これをステロイド離脱症候群という。
（※参考：「副腎皮質ステロイド」日本リウマチ学会様HP）
44 経皮的腎生検を受ける患者への説明で適切なのはどれか。
1．検査中の体位は仰臥位とする。
2．穿刺時にくり返し深呼吸をする。
3．検査後はベッド上安静とする。
4．検査後2日間は禁食にする。
解答3
解説
腎臓の組織の一部を採取し、顕微鏡で直接観察する検査である。患者は腹臥位になってもらい、背中からボールペンの芯程度の太さの針を腎臓に刺して組織を採取する。この操作は、超音波装置で針が腎臓に当っているかどうかを観察しながら行う。局所麻酔（あるいは全身麻酔）や鎮痛剤を用いることで痛みは十分に軽減される。目的として、①各種の腎炎やネフローゼ症候群の診断と原因、②原因不明の蛋白尿や腎機能低下または血尿、③全身性エリテマトーデス（SLE）などがあげられる。合併症として、出血（血腫、血尿）、感染、その他の臓器の損傷、腎臓の嚢胞などがあげられる。
1．× 検査中の体位は、「仰臥位」ではなく腹臥位とする。なぜなら、腎臓は前面よりも背面からのほうがアクセスしやすいため。背臥位（腹部）からのアクセスの場合、腸管ガスなどにより超音波で腎臓を確認しにくい。また、腸管などを損傷するおそれもある。
2．× 穿刺時に、「くり返し深呼吸」をするのではなく、呼吸を止めてもらう。なぜなら、腎臓の呼吸性移動を抑制するため。ただし、穿刺前は、腎臓の呼吸性移動を使い、医師の指示に従い呼吸を行ってもらい、腎臓を特定・確定させる。
3．〇 正しい。検査後は、ベッド上安静とする。なぜなら、穿刺による合併症として出血が多く、穿刺後の止血は必要不可欠であるため。生検後は、12～24時間程度ベッド上安静とする。他にも、合併症として、感染、その他の臓器の損傷、腎臓の嚢胞などがあげられる。
4．× 検査後2日間は、禁食にする必要はない。当日より飲食が可能である。ちなみに、検査前の飲水はできるが食事を行えない。なぜなら、検査中の緊張や、止血のため背中からの圧迫で，気分が悪くなり嘔吐することがあるため。（※参考：「腎生検ガイドブック2020」日本腎臓学会HPより）
類似問題です↓
45 糖質コルチコイドの分泌が長期に過剰となった状態の身体所見で正しいのはどれか。
1．眼球突出
2．甲状腺腫大
3．頻脈
4．満月様顔貌
解答4
解説
糖質コルチコイドとは、副腎皮質の束状帯の細胞で産生されるステロイドホルモンのことである。副腎皮質ホルモンには、コルチゾール・アルドステロン・アンドロゲン（男性ホルモン）などがある。コルチゾールは、血糖値の上昇や脂質・蛋白質代謝の亢進、免疫抑制・抗炎症作用、血圧の調節など、さまざまな働きがある。過剰になるとクッシング症候群、不足するとアジソン病を引き起こす。
1～3．× 眼球突出/甲状腺腫大/頻脈/は、バセドウ病で認められる。甲状腺機能亢進症（バセドウ病）の症状として、発汗や食欲亢進、体重減少、下痢、振戦、メルセブルグ3徴（眼球突出、甲状腺腫、頻脈）がみられる。眼球突出/甲状腺腫大/頻脈/は、メルゼブルグの三徴候と呼ばれる。
4．〇 正しい。満月様顔貌は、糖質コルチコイドの分泌が長期に過剰となった状態の身体所見である。満月様顔貌とは、顔に脂肪が沈着して満月のように丸くなった状態のことである。ムーンフェイスともいう。 副腎皮質ホルモンの過剰分泌、もしくは副腎皮質ホルモン製剤の過剰投与によって引き起こされる。
Cushing〈クッシング〉症候群は、副腎皮質ホルモン（コルチゾール）の過剰によって起こる症候群である。原因の多くは副腎皮質腺腫である。コルチゾール過剰によってみられる症候は、ステロイド剤の副作用と共通する。コルチゾール過剰に伴う特徴的な症候として、満月様顔貌、赤ら顔、中心性肥満、水牛様脂肪沈着（水牛様肩）、皮膚の非薄化、皮下溢血、四肢近位筋萎縮・筋力低下、赤色皮膚線条がある。
