第108回（H31） 看護師国家試験 解説【午後111～115】

解答1

解説

1．〇　正しい。服薬心理教育が、Aさんの退院の準備のために行う支援で優先度が高い。本症例は、退院準備が始まっていることから、統合失調症における維持期であると考えられる。維持期は、①再発防止、②患者がよりよい生活を獲得する、③デイケア、④体力つくりが大切になる。Aさんは「ずっと薬を飲まなければならないのか」と言っていることからも、薬についての必要性や効果、期間など学習する必要がある。ちなみに、服薬心理教育とは、統合失調症に対して行う支援のひとつで、まず、統合失調症の症状や原因を学ぶところから始まり、治療に対する薬物療法での薬剤の作用、副作用から日常生活における注意点を指導するといった治療に対して前向きに取り組んでいくための教育を行う。つまり、病気や服薬の必要性や効果などを学ぶものである。
2．×　食事への援助の優先度は低い。なぜなら、入院中も含め食事のことは問題になっていないため。
3．×　筋力トレーニングの指導より優先度が高いものが他にある。なぜなら、Aさんは「体がだるく、体力が落ちた気がする」と言っているものの、前後の文脈から推測すると、薬の副作用の影響が強いと考えられるため。Aさん（19歳）であることからも、日常生活を過ごすことで次第に体力は戻ってくる可能性が高い。
4．×　アサーティブトレーニングの指導の優先度は低い。アサーティブトレーニングとは、自分の意見を適切に伝えられるようにトレーニングする方法である。自分も相手も大切にした自己主張の訓練である。

解答1

解説

1．〇　正しい。いま死にたい気持ちがあるか尋ねる。なぜなら、自殺しないように約束してもらうことは、うつ病患者への対応の一つであるため。自殺念慮とは、死にたいと思い、自殺することについて思い巡らす事のことをいう。自殺念慮の切迫度は、計画の具体性が高い場合、また実際に準備をしている場合に高いと判断する。うつ病患者への対応として、他にも、①調子が悪いのは病気のせいであり、治療を行えば必ず改善すること、②重要事項の判断・決定は先延ばしにすることなどがあげられる。
2．×　「命を大切にしたほうがよい」と伝える必要はない。なぜなら、Aさんの思いや意向を聞かず、否定している発言にも聞き取れるため。まずは、気持ちを受け入れることが大切である。
3．×　「死ぬ気があれば何でもできる」と話をする必要はない。なぜなら、励ましは心理的な負担となるため。余計に患者を追い詰めることになる。
4．×　「家族が悲しむから死んではいけない」と伝える必要はない。なぜなら、うつ病にかかりやすい人の特徴として、責任感が強い人が多い。家族を引き合いに出すと、余計に責任を感じさせることになりかねない。また、家族がいない人は死んでも良いのか？という話にもなりかねないため、あえて家族を引き合いに出す必要はない。

解答4

解説

1．×　尿検査とは、尿中の成分を検査することにより腎・尿路系、もしくは腎前性疾患を推測する検査である。たとえば、尿中の蛋白は腎臓の病気、潜血は結石や腎炎等、糖は糖尿病関連、ウロビリノーゲンは肝臓の病気の可能性が示唆される。
2．×　髄液検査とは、脳脊髄液を採取する検査である。通常、体を丸めて横向きになり、背骨の間に針を刺し、脊髄腔（骨髄と硬膜の間の空間）に針を進めて5～10ccの脳脊髄液を採取する。髄液の機能として、栄養を補給し老廃物を排除する働きと、脳や神経を保護する役目がある。 そのため、脳や脊髄に病気や異常があると、髄液に変化がみられ、この髄液を採取し調べ病気の診断、治療、予後を判定するのが髄液検査である。
3．×　頭部MRI検査とは、頭部断面の構造をみるMRI、頭部の血管の様子を調べるMRAの両方を調べられる。脳卒中（脳出血、脳梗塞、くも膜下出血など）の検出やリスク発見、特に虚血性の脳卒中である「脳梗塞」の検出力に優れている。
4．〇　正しい。薬物血中濃度検査は、Aさんの手の震え、嘔気の原因を判断するための検査で最も優先される。本症例は、炭酸リチウムの内服1週後で、手の震え、嘔気が出現していることから、リチウム中毒が疑われる。炭酸リチウムは、双極性障害の治療でよく用いられるが、適正な血中濃度が保てない場合は、リチウム中毒となる。これは、炭酸リチウムの有効血中濃度の範囲は、0.60～1.20mEq/Lと非常に狭いため起こってしまう。リチウム中毒の症状は、悪心・嘔吐、下痢、血圧低下、不整脈、意識障害、振戦、乏尿などである。重篤になると命の危険にもつながるため、定期的な血中濃度検査が推奨されている。

解答4

解説

1．×　自立訓練とは、知的障害者・精神障害者に対して、自立した日常生活ができるように訓練や助言をするものである。本症例は復職の準備をしている段階である。
2．×　就労移行支援とは、一般就労などを希望する就業が可能と思われる65歳未満の障害者に対して、知識・能力の向上、実習、職場探しなどを通じ、適性に合った職場への就労が見込まれる障害者を対象としたサービスである。事業所内での作業などを通じた訓練、適性に合った職場探し、就労後の職場定着のための支援などを実施する。就労移行支援の期限は2年（特例で3年）である。本症例は、元の職場に戻るための準備をしている段階である。
3．×　就労継続支援とは、障害者総合支援法5条14項に「通常の事業所に雇用されることが困難な障害者につき、就労の機会を提供するとともに、生産活動その他の活動の機会の提供を通じて、その知識及び能力の向上のために必要な訓練その他の厚生労働省令で定める便宜を供与することをいう」と定められている（※一部引用：「障害者総合支援法」e-GOV法令検索様HPより）。本症例は、元の職場に戻るための準備をしている段階である。
4．〇　正しい。精神科デイケアとは、精神科に通院している患者を対象に、①居場所を提供したり、②疾患の再発予防、③日常生活技能の改善、④社会復帰のための援助を目的とした施設である。病院内に設置されていることが多い。目標に向けて提供するリハビリテーションは変わるが、おもにレクリエーションや社会生活技能訓練（SST）などを行う。

解答4

解説

1．×　定期巡回・随時対応型訪問介護看護とは、訪問介護員または訪問看護師が要介護者の自宅を定期訪問し、介護・看護を提供する24時間対応の介護サービスである。一日に複数回訪問し、一回の訪問は10～20分程度で、短時間の身体介護（食事介助、清拭介助、排せつ介助など）を中心に行う。本症例の場合、妻が外出する6時間の見守りには対応が困難である。
2．×　通所リハビリテーション（デイケア）は、利用者が老人保健施設・病院・診療所などに通い、日常生活上の支援や、生活機能訓練を受け、可能な限り自宅で自立した日常生活を送ることができるようにする居宅サービスである。本症例の場合、訪問看護のほかに必要な在宅サービスについて検討している。
3．×　短期入所生活介護（ショートステイ）とは、利用者が可能な限り自己の生活している居宅において、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように、利用者に短期間入所してもらい、入浴、排泄、食事などの介護や日常生活上の世話及び機能訓練を行うサービスである。本症例のように、人工呼吸療法、経管栄養法を受けた対応は困難である。
4．〇　正しい。療養通所介護が最も優先度が高い。療養通所介護とは、難病等の重度要介護者やがん末期の者であって、サービス提供に当たり看護師による観察が必要な利用者を対象とする地域密着型サービスである。入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話や機能訓練を行うことで、利用者の社会的孤立感の解消や心身の機能の維持、利用者の家族の身体的・精神的負担の軽減を図る（※参考：「療養通所介護」厚生労働省HPより）。