第108回（H31） 看護師国家試験 解説【午前111～115】

解答4・5

解説

1．×　3時間ごとに授乳させる必要はない。なぜなら、授乳のタイミングは、児が「泣く前（自律授乳）」が基本となるため。自律授乳とは、児が欲しがるときに欲しがるだけ飲ませる授乳方法のことである。児に吸われる刺激によって母乳分泌が促されて母乳育児がスムーズになることから、とくに生後1～2か月ぐらいまでの間は自律授乳が推奨されている。自律授乳の場合、新生児期の授乳回数は1日10回以上になることもあるが、たくさん吸うことで飲むことに慣れ、上手に飲めるようになっていく。赤ちゃんの口の動きなどからほしがるサインに早期に気づき、授乳できるよう指導する。
2．×　児は、「前屈姿勢」ではなく「耳・肩・腰を結ぶ線が一直線の姿勢」が望ましい。母も児も負担がかかりにくい姿勢で行えるよう支援する。
3．×　児が啼泣「している時」ではなく、する前に授乳させる。理由は選択肢1と同様である。なぜなら、授乳のタイミングは、児が「泣く前（自律授乳）」が基本となるため。自律授乳とは、児が欲しがるときに欲しがるだけ飲ませる授乳方法のことである。児に吸われる刺激によって母乳分泌が促されて母乳育児がスムーズになることから、とくに生後1～2か月ぐらいまでの間は自律授乳が推奨されている。自律授乳の場合、新生児期の授乳回数は1日10回以上になることもあるが、たくさん吸うことで飲むことに慣れ、上手に飲めるようになっていく。赤ちゃんの口の動きなどからほしがるサインに早期に気づき、授乳できるよう指導する。
4．〇　正しい。児の舌の上に乳頭がのるようにくわえさせる。なぜなら、児は舌の上に乳頭がのると吸畷反射を起こしやすくなるため。吸啜反射とは、原始反射のひとつであり、口腔内に指を入れると、舌を動かして吸啜する（吸う）反射のことである。出生時からみられ、生後4～6か月頃には消失する。
5．〇　正しい。児が大きく口を開けたタイミングで乳頭をくわえさせる。なぜなら、児が大きく口を開けたタイミングでくわえさせることを意識すると、乳輪まで深くくわえさせることができるようになるため。

解答4

解説

1．×　ストレスの増大が原因とは考えにくい。なぜなら、職場の協力を得て仕事量が調整されているため。
2．×　うつ症状の悪化が原因とは考えにくい。なぜなら、そもそもAさんはパニック障害と診断されているため。仮にうつ症状が発症していたとしても、現在、治療が開始され、仕事量の調整が行われている。ちなみに、パニック障害とは、誘因なく突然予期せぬパニック発作（動悸、発汗、頻脈などの自律神経症状、狂乱・死に対する恐怖など）が反復して生じる状態をいう。
3．×　睡眠薬の持ち越し効果が原因とは考えにくい。なぜなら、日中の眠気に関する訴えがないため。主な睡眠薬の症状として、ふらつき・目眩、睡眠中の異常行動、眠気、頭痛・頭重感、倦怠感、残眠感、悪心、不安、悪夢などがあげられる。ちなみに、睡眠薬の持ち越し効果とは、眠りにつく前にベンゾジアゼピン系の睡眠薬を飲んだ人が、朝になっても効果が残り、眠気や頭痛、ふらつき、体のだるさなどを感じること。 薬の量を増やした場合や、効果が長く続く種類の薬に変更した場合に起きることが多い。 特に高齢者でよくみられ、自動車の運転などの、危険を伴う機械を操作することは控える必要がある。
4．〇　正しい。SSRIの副作用（有害事象）が考えられる。選択的セロトニン再取り込み阻害薬とは、抗うつ薬の一種である。脳の神経伝達物質のセロトニンとノルアドレナリンの両方について再取り込みを阻害することで神経細胞と神経細胞の間のセロトニンとノルアドレナリンの量を増やし、情報伝達を増強して抗うつ効果を発揮すると考えられている。適応疾患として、うつ病・うつ状態以外にもパニック障害、社交不安障害、強迫性障害などに有効とされている。一方、副作用として、吐き気、嘔吐、下痢、便秘などの消化器症状が現れることがある。

解答1

解説

1．〇　正しい。｢エレベーターの中で息が止まる｣という認知による感情・行動を修正する。本症例は、予期不安（また発作が起こるのではないかという不安）がみられる。治療として、①SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）、②抗不安薬、③認知行動療法（セルフコントロール）などである。その中でも③認知行動療法とは、ベックによって精神科臨床に適応された治療法である。例えば、うつ病患者の否定的思考を認知の歪みと考え、その誤りを修正することによって症状の軽快を図る。認知行動療法の中に、系統的脱感作法がある。系統的脱感作法とは、患者に不安を引き起こす刺激を順に挙げてもらい（不安階層表の作成）、最小限の不安をまず想像してもらう。不安が生じなかったら徐々に階層を上げていき、最終的に源泉となる不安が消失する（脱感作）ことを目指す手法である。
2．×　同じ症状を持つ人々との話し合いを通じて症状の軽減を図る優先度は低い。なぜなら、集団療法（同じ症状を持つ人々との話し合いを通じて症状の軽減を図ること）は、主に飲酒や薬物などの依存症に対する治療であるため。本症例のようなパニック障害の予期不安に対して、適応されることは少ない。ちなみに、集団療法とは、通常10人前後の小集団を対象として、参加するメンバーの各々が自分を語ることを通じて実践される心理療法のひとつである。集団精神療法により、飲酒問題を認め、断酒の継続を行うことが治療上きわめて有効である。
3．×　抗うつ薬の効果についての正しい知識を教育する優先度は低い。なぜなら、本症例は、予期不安に対しての支援を求められているため。抗うつ薬の効果についての正しい知識を教育することは、薬を飲まなくなってしまったり、拒否している患者に対して行うことが多い。
4．×　ロールプレイを通じて社会生活技能を訓練する優先度は低い。なぜなら、本症例は、予期不安に対しての支援を求められているため。ちなみに、社会生活技能訓練（SST：Social Skills Training）とは、社会生活を送るうえでの技能を身につけ、ストレス状況に対処できるようにする集団療法の一つ（認知行動療法の一つ）である。精神科における強力な心理社会的介入方法である。患者が習得すべき行動パターンを治療者（リーダー）が手本として示し、患者がそれを模倣して適応的な行動パターンを学ぶという学習理論に基づいたモデリング（模倣する）という技法が用いられる。

解答3

解説

1．×　あえて、休日は昼まで寝る必要はない。かえって不規則な生活リズムとなるため控えるべきである。
2．×　あえて、布団に入る時間を21時に早める必要はない。なぜなら、Aさんの睡眠時間は、7時間（23時から6時まで）と確保できているため。ちなみに、成人の場合、個人差はあるものの6～7時間前後の睡眠時間が目安である。
3．〇　正しい。｢ぬるい温度のお風呂にゆっくり入るようにしましょう｣と指導する。なぜなら、 ぬるめの湯に浸かることで、自律神経のうち副交感神経が優位になり、心身は一気にリラックスモードとなり、スムーズな入眠につながるため。逆に40度を超える湯温では交感神経が優位になり、睡眠の妨げとなってしまう。
4．×　眠れるまで布団の中でじっとしている必要はない。なぜなら、睡眠に適した環境が整っていなければ、じっとしていても眠れるようにはならないため。Aさんは「自分で工夫できることはあるでしょうか｣と問われているため、寝れないときの具体的な対処法を伝えたほうが良い。最近の研究では、寝れないときには、米軍式睡眠法や連想睡眠法（シャッフル睡眠法）が効果的とされている。

解答1・2

解説

1．〇　正しい。電磁調理器の使用を勧める。なぜなら、在宅酸素療法を実施している間は、火気厳禁となるため。したがって、喫煙者が家族にいないかなどに注意し、電磁調理器の使用を推奨する。
2．〇　正しい。外出時にデマンドバルブの作動を確認する。デマンドバルブ（呼吸同調器）は、患者の呼吸に合わせて酸素を吸う時のみ酸素ボンベから酸素を供給するものである。デマンドバルブを利用すると、酸素を節約でき、酸素ボンベの使用可能時間を2～3倍に増やすことができる。したがって、外出時は、携帯用酸素ボンベ（デマンドバルブ）を利用する。
3．×　在宅酸素療法の機材は、「介護保険」ではなく医療保険で給付される。機材のリース、ボンベの交換などにかかる個人負担は1～3割である。一般的に月額、1割負担の場合は7,680円、2割負担で15,360円、3割負担で23,040円である。ちなみに、介護保険とは、平成12年4月から開始された介護を必要とする方に費用を給付し、適切なサービスを受けられるようにサポートする保険制度である。40歳以上の人は、介護保険の被保険者となり、①65歳以上の人（第１号被保険者）と、②40～64歳までの医療保険に加入している人（第２号被保険者）になる。
4．×　酸素濃縮器は、「日当たりのよいところ」ではなく、直射日光の当たらないところに設置する。温度：－20～60℃、湿度：0～95%の場所に保管する。また、気圧、温度、湿度、風通し、日光、ほこり、塩分、イオウ分を含んだ空気等により悪影響の生ずる恐れのない場所に保管することが求められる。
5．×　呼吸困難時でも、Aさんの判断で酸素流量を変更することはできない。なぜなら、多すぎる酸素はかえって身体に害を及ぼすことがあるため。高濃度の酸素を投与し、抗酸化防御機構の処理能力を上回る活性酸素が発生すると、気道や肺が障害される「酸素中毒」が起こるおそれがある。酸素中毒の症状とし、トンネルの中から出口を見たように視野が狭くなり（トンネル・ビジョン）、耳鳴り、吐き気、部分的な筋肉のけいれん（特に顔面）、気分の 変調、めまいなどが起こる。したがって、必ず医師の判断と指示が必要となる。