第108回（H31） 看護師国家試験 解説【午前106～110】

解答1

解説

1．〇　正しい。妊娠性貧血である。なぜなら、AさんはHb 10g/dL、Ht 30%であるため。妊娠性貧血とは、妊婦に認められる貧血の総称であり、ヘモグロビン濃度（Hb値）が11g/dL未満、あるいはヘマトクリット値（Ht値）が33％未満で診断される。妊娠性貧血は、全妊娠の20%に発症し、その大部分は妊娠に起因する鉄欠乏性貧血、葉酸欠乏性貧血または両者を合併したものである。
2．×　腟カンジダ症とは、カンジダと呼ばれる真菌に感染することで腟に炎症が起きた状態である。腟カンジダになると、かゆみやおりものの変化など、さまざまな症状が出る。症状は性行為をしている時に強くなるといわれており、腟や腟の入り口部分に出る症状として、①強いかゆみ、②赤くなる、③皮膚が熱っぽいなどがあげられる。また、おりものの変化として、①量が増える、②白色でおかゆやチーズ、ヨーグルトのような見た目になるなどがあげられる。
3．×　胎児発育不全（FGR）とは、平均と比べて成⻑が遅くなっていることをいい、胎盤由来の妊娠合併症の代表的なものである。子宮内での胎児の発育が遅延あるいは停止したために在胎週数に相当した胎児の発育が見られない状態で、妊娠週数に対して胎児が明らかに小さい場合をいい、胎児発育曲線において「－1.5SD以下」の場合に診断される。各妊娠週数の胎児体重基準によると、妊娠24週0日の平均値が660g、「－1.5SD」が511gである。また妊娠25週0日の平均値が771g、「－1.5SD」が602gである。Aさんの場合では妊娠24週4日で、胎児推定体重は700gである。
4．×　妊娠高血圧症候群（HDP）とは、妊娠時に高血圧（収縮期血圧140mmHg以上、または拡張期血圧90mmHg以上）を発症した場合をいう。妊娠前から高血圧を認める場合、もしくは妊娠20週までに高血圧を認める場合を高血圧合併妊娠という。妊娠20週以降に高血圧のみ発症する場合は妊娠高血圧症、高血圧と蛋白尿を認める場合は妊娠高血圧腎症と分類される。Aさんの血圧は、128/88mmHgであるため、妊娠高血圧症候群と断言できない。

解答2

解説

1．×　産前休業とは、女性労働者が母体保護のため出産の前後においてとる休業の期間である。産休とも称され、『労働基準法』に定められている。産前休業は、産前6週間と定められており、Aさんは、24週4日であるため適応外である。ちなみに、妊娠週数として、①妊娠初期：妊娠1か月～4か月（妊娠0～15週）、②妊娠中期：妊娠5か月～7か月（妊娠16～27週）、③妊娠後期：妊娠8か月～10か月（妊娠28週～）と分けられる。
2．〇　正しい。時差出勤は、『雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律（男女雇用機会均等法）』の「妊娠中及び出産後の健康管理に関する措置」に規定されている。具体的には、妊娠中の通勤緩和（時差通勤、勤務時間の短縮等）が定められている。妊娠週数に関係なく、妊娠している女性が対象となり、通勤ラッシュを避けるなど身体への負担を減らすことが目的である（※参考：「⑵ 　妊娠中及び出産後の健康管理に関する措置」厚生労働省HPより）。
3．×　就業の制限は、『労働基準法の第64条、第66条』に定められている。妊産婦の坑内業務（下にある鉱物を採掘する場所、当該場所に達するために作られる地下の通路等をいい、坑内労働には、鉱山におけるものとずい道工事等鉱山以外におけるもの）、危険有害業務の禁止、妊産婦の時間外労働、休日労働、深夜業の制限を指す（参考：「労働基準法」e-GOV法令検索様HPより）。ちなみに、労働基準法とは、労働者の生存権の保障を目的として、①労働契約や賃金、②労働時間、③休日および年次有給休暇、④災害補償、⑤就業規則といった労働者の労働条件についての最低基準を定めた法律である。
4．×　所定労働時間の短縮は、『育児・介護休業法』で定められている。育児・介護休業法（育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律）とは、育児・介護に携わる労働者について定めた日本の法律である。①労働者の育児休業、②介護休業、③子の看護休暇、④介護休暇などが規定されている。小学校就学までの子のいる労働者が対象である。

解答4・5

解説

1．×　水分を「控える」のではなく促す。Aさんの「膝の裏の血管が膨らんで、青く浮き出てくる」という主張から、Aさんには下肢静脈瘤が生じている可能性が高い。妊娠中は、深部静脈血栓症のリスクが高く、この時に水分摂取を控えると、血栓ができやすくなる。そのため、水分摂取を促す。静脈瘤に対する治療として、大多数は出産後速やかに改善すること、また妊娠中の手術や薬の投与はおなかの赤ちゃんへの影響が心配されることから、通常は行われない。静脈瘤を悪化させずに静脈のうっ滞を取り除く（静脈瘤がふくれないようにする）ために、弾性ストッキングを着用したり、マッサージやあしを高くして寝るなどの対処を行う。
2．×　体重を減らす必要はない。なぜなら、Aさんの場合は、非妊娠時のBMIは約22で、体重増加も非妊娠時より＋8kgであり、妊娠全期間を通しての推奨体重増加量の範囲であるため。妊婦の体重の変化として、基準として、①低体重（やせ）の場合：12～15kg、②標準（ふつう）の場合：10～13kg、③肥満（1度）の場合：7～10kg、④肥満（2度以上）：個別対応（上限5kgまでが目安）とされている。これ以上、体重が増加した場合、早産や切迫早産、胎児の発育の遅れによる影響、成人後の生活習慣病などのリスクがあげられる。ちなみに、非妊娠時の静脈癌であれば体重コントロール（有酸素運動など）は有効である。
3．×　ガードル（腹帯）の着用は不要である。なぜなら、妊娠中のガードルの適応は、妊娠の腰背痛の治療法であるため。妊婦帯（腹帯・マタニティガードル）とは、①大きくなるお腹の重みを支える、②負担のかかる腰をサポートする、③赤ちゃんをはぐくむお腹と腰が冷えないようにするといった役割を持つ。
4．〇　正しい。弾性ストッキングを着用する。弾性ストッキングを使用することで、静脈を周囲から他動的に圧迫し、静脈血流を改善する。
5．〇　正しい。寝るときは足を高くして横になる。なぜなら、寝るときに足を高くして横になることによって、下肢の静脈血還流量を改善できるため。

解答3

解説

1．×　直接授乳の回数より優先度が高いものが他にある。なぜなら、直接授乳の回数が、直接、児がどれだけの量の母乳を飲めているかの判断はできないため。分泌量や児の体重の変化の評価が優先される。また、Aさんは産褥1日から2日（24時間）で14回の直接授乳（正常範囲内）できているため。ちなみに、およそ2日目～4日目（出産当日を含む）の母乳が出始めるときまでに、赤ちゃんは夜中も含めて24時間に8～12回は飲む。
2．×　母乳の分泌状態より優先度が高いものが他にある。なぜなら、母乳の分泌状態が、直接、児がどれだけの量の母乳を飲めているかの判断はできないため。分泌量や児の体重の変化の評価が優先される。また、Aさんは初乳から移行乳へと変化している。ちなみに、移行乳とは、初乳と成乳の間に出る母乳で、産後5日目頃から2週間ほどの間に出る母乳である。通常、産後72時間以上経っても乳汁分泌が活性化しない場合、乳汁分泌遅延を疑う。
3．〇　正しい。児の体重減少率は、看護師がアセスメントする項目で最も重要である。Aさんは｢あまり母乳が出ていないようですが、人工乳を足した方がよいですか｣と質問している。人工乳とは、何らかの理由（アトピー性皮膚炎や乳頭裂傷など）で母乳が与えられない場合、調製粉乳による人工乳が使用されることが多い。現在では母乳の代用品としての調製粉乳の品質も向上し、母乳の場合と比べても大差なく育児ができるようになっている。ちなみに、Aさんの児の場合では、生後2日で体重減少率4.4％なので生理的体重減少の範囲内（5〜6％ほど）である。したがって、現時点では人工乳を追加する必要はないと考えられる。
4．×　児の排泄状況より優先度が高いものが他にある。なぜなら、排便回数は個人差が大きく、１日に10回以上排便することもあるが、１〜２日に１回程度の場合もあるため。一応、目安としては、母乳栄養児の場合、20～30ℊ/日を7～10回する。一方、人工栄養児の場合、40～60ℊ/日を7～10回する。

解答3・4

解説

1．×　産褥熱とは、骨盤内感染によって分娩後24時間～産褥10日目に、2日以上にわたって38℃以上の発熱が続くことである。産褥子宮内膜炎では子宮に圧痛を認め、悪露は膿汁様で悪臭がある。 悪露滞留では子宮に圧痛はなく、悪露は減少する。
2．×　子宮復古不全とは、妊娠によって大きくなった子宮が出産を終えて元に戻る過程である子宮復古に異常が起き、通常の子宮収縮が認められない病態である。 原因は、①子宮内に胎盤の一部が残っている場合（子宮内残留）や、②母体疲労によるもの、③胎盤や卵膜の子宮内感染など原因は多岐に渡る。子宮復古不全では子宮の収縮が悪いため、悪露の量が多く、子宮底が高く柔らかく触れる。子宮復古状態の目安は、3日目：①子宮底長（9～13cm）、②子宮底の高さ（臍下2～3横指）、③悪露の色調・におい（褐色、赤褐色：軽い異臭）である。Aさんは正常範囲内である。
3．〇　正しい。乳腺炎（うっ滞性乳腺炎）は、Aさんの状態として最も考えられる。乳腺炎とは、乳汁を分泌する乳腺で炎症を起こす病気である。産後1週間以内にみられることが多く、うっ滞した乳汁が乳管内で炎症を起こすことで生じる。通常、症状は片側の乳房に生じることが多い。症状として乳房の熱感、痛み、腫れ、発熱や倦怠感が見られる。Aさんの場合は、症状が両側性であるが、乳房の炎症所見や発熱が認められることから、うっ滞性乳腺炎を発症している可能性が考えられる。
4．〇　正しい。乳房緊満は、Aさんの状態として最も考えられる。乳房緊満とは、産褥1～5日目頃、生理的な乳房の腫脹と痛みを自覚することである。原因として、母乳分泌が多すぎることや、乳房のうっ血、浮腫などがあげられる。両側乳房が発赤、腫脹し、疼痛や軽度の発熱を伴うことがある。Aさんの場合、乳房に左右とも全体的に硬い（熱感、発赤、痛みあり）ことから、乳房緊満を発症している可能性が考えられる。