第108回（H31） 看護師国家試験 解説【午前101～105】

解答4

解説

1．×　｢食事を介助してください｣と伝える必要はない。なぜなら、Aさん｢食事はいらない」と話しており、その意向に反しているため。終末期看護の役割は、患者の残された時間の生活の質（QOL）を高め、その人らしいまっとうできるように援助を行うことである。
2．×　｢点滴をしているので大丈夫です｣と伝える必要はない。なぜなら、家族の不安に対して、一方的に拒絶・聞いていないように感じ取れるため。家族は、｢食事をとらないと体力がなくなってしまう」こと、つまり家族は経口摂取が出来ないことについて不安を抱いている。まずは傾聴・共感が求められる。
3．×　｢食事に栄養補助食品を取り入れます｣と伝える必要はない。なぜなら、Aさん｢食事はいらない」と話しているため。食事を求めていないにもかかわらず、その食事に栄養補助食品を入れても、摂取しなければ効果はない。
4．〇　正しい。｢Aさんが食べたい物を持ってきてください｣と家族に伝える。なぜなら、Aさんは「食事はいらないが冷たいものがほしい」と希望し、家族は「食事をして長生きしてほしい」と望んでいるため。冷たいもので、栄養があるものがあれば、Aさん・家族の双方にとった意思や希望を叶えることができる。

解答1

解説

1．〇　正しい。Aさんに話しかけるように勧める。なぜなら、死の直前までは聴覚は維持されるため。臨終の時を迎え、体から反応が失われた人であっても、元々聴覚がある人の場合、聴覚だけは最後まで残っていることも細菌の研究で言われている。したがって、話しかける、手を握るといったコミュニケーションやスキンシップを家族にとってもらうように助言する。
2．×　Aさんの全身清拭を行うように勧める必要はない。なぜなら、Aさんは臨死期であり、全身清拭は負担が大きいため。また、希望や要望がない状態で、家族があえて行う必要性は低い。
3．×　Aさんの背部にクッションを入れるように勧める必要はない。なぜなら、Aさんは臨死期であるため。ちなみに、背部にクッションを入れる場合は、円背が強い場合や、廃部にクッションを入れることで安楽が保たれる場合である。
4．×　Aさんの好んでいた服に着がえさせるように勧める必要はない。なぜなら、Aさんは臨死期であるため。ちなみに、Aさんの好んでいた服に着がえさせることは、患者が亡くなってから行うケア（エンゼルケア）である。エンゼルケアとは、死後に行う処置、保清、エンゼルメイクなどの全ての死後ケアのことで、逝去時ケアとも呼ばれる。病院であれば、患者が亡くなった後、お見送りするまでを含めていう。以前は、死後処置と呼ばれたこともある。エンジェルケアではないことに注意する。

（※図引用：「異常呼吸」日本臨床検査医学会様HPより）

解答2

解説

1．×　四肢の抑制より優先度が高いものが他にある。また、一人の看護師の独断で四肢の抑制は行うことができない。身体抑制は、道具や薬剤を用いて、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制することを言い、内容としては身体拘束とほぼ同義である。身体拘束が認められるためには、①切迫性、②非代替性、③一時性の3つの要件がすべて満たされていなければならない。したがって、身体拘束は最終手段である。
2．〇　正しい。気をそらすよう工夫する。Aちゃんの左腕は、点滴静脈内注射のため左手掌から前腕までシーネで固定している。さらに機嫌が悪く、両手をバタバタと上下に動かしながら泣いている。抜去しかねない状況であるため、そこから気をそらしてあげること（ディストラクション）が最も自然な管理方法である。ディストラクションとは、治療・処置・検査の際に、おもちゃやコミュニケーションを利用して小児の気をまぎらわせ、苦痛を最小限にすることである。子どものお気に入りのおもちゃで遊んだり、養育者が子どもを抱っこしたり、手を握ったりすることも有効である。
3．×　点滴静脈内注射のラインを「短く」ではなく適度な長さにする。なぜなら、点滴静脈内注射のラインが短すぎると、点滴漏れや抜去のリスクが高くなるため。
4．×　点滴静脈内注射の必要性を説明する必要はない。なぜなら、本症例は、1歳6か月児であり点滴静脈内注射の必要性の理解が困難であるため。

解答3

解説

1．×　イレウス（腸閉塞）とは、何らかの原因により、腸管の通過が障害された状態である。主に、①機械的イレウス（腸閉塞とも呼び、腸内腔が機械的に閉塞されて起こる）、②機能的イレウス（腸管に分布する神経の障害により腸内容が停滞する）に大別される。主に嘔吐や腹痛などの消化器症状が出現する。
2．×　心筋梗塞とは、心筋が壊死に陥った状態のことである。心電図の特徴は、STの上昇である。症状として、胸痛や血圧低下、不整脈などである。危険因子として、①高血圧、②喫煙、③糖尿病、④脂質代謝異常などである。
3．〇　正しい。アレルギー反応がAちゃんの状態として最も考えられる。なぜなら、Aちゃんは、γ-グロブリン製剤の点滴静脈内注射が開始10分後に、全身にかゆみを伴う膨隆疹と喘鳴、口唇のチアノーゼが出現しているため。
4．×　クループ症候群とは、のどの奥（喉頭）が狭くなり、空気が十分に吸い込めなくなったり、特有の咳が出たりする病気の総称（急性上気道炎：感冒の一種）である。主な症状として、吸気性喘鳴、犬吠様咳嗽、重症化例では陥没呼吸がみられる。原因は、風邪のウイルスによる喉頭気管気管支炎がほとんどである。突然呼吸の状態が悪くなることがあるため注意が必要である。

解答2

解説

1.3．×　運動/水分摂取量の制限は必要はない。また、日常生活で気をつけることは特にない。ただし、冠動脈に障害が残った場合は、治療と生活の管理が必要であるため、主治医とよく相談する必要がある。
2．〇　正しい。定期受診が必要である。退院後の管理や治療法は、①冠動脈に障害が残らなかった場合と②残った場合によって異なる。①冠動脈に後遺症がなかったときは、合併症の冠動脈瘤ができていないか確認する必要があるため発症1か月、2か月、6か月、1年、5年後を目安に診察を受けることが推奨されている。
4．×　保育所への通所は2週間禁止にする必要はない。選択肢1.3の理由と同じであり、日常生活で気をつけることは特にない。全身状態が良好であれば、退院後すぐの集団生活は可能である。