第107回（H30） 看護師国家試験 解説【午後96～100】

解答1

解説

1．〇　正しい。日常生活動作（ADL）の自立度をアセスメントする。なぜなら、早期離床は将来の日常生活活動の予後に大きく関わるため。
2．×　歩行訓練のときは、「杖の使用」を勧めることは難しい。なぜなら、本症例は、左膝の屈曲はできるが左下肢の挙上は困難な状態である。まずは、平行棒や長下肢装具を使用した歩行練習が適応となる可能性が高い。歩行訓練の細かなアドバイスは、理学療法士が行うことが多い。
3．×　左上肢の筋力増強運動を指導する優先度は低い。なぜなら、何の目的で左上肢の筋力増強運動を行うのか明確ではないため。例えば、「上衣の裾に手を入れる動作の獲得のため」に左上肢の筋力増強運動を行うことがある。目的もなく、筋力トレーニングを指導することは、Aさんにとって無駄な努力となってしまう可能性がある。ただし、病棟でも運動を行ってほしいのであれば、理学療法士に相談するとよい。理学療法士とは、医師の指示のもとに治療体操や運動・マッサージ・電気刺激・温熱などの物理的手段を用いて、運動機能の回復を目的とした治療法・物理療法（理学療法）を行う専門職である。
4．×　車椅子への移乗は、「全介助」で行う必要はない。なぜなら、介助量が過介助となれば、自立能力をそいでしまう一因となるため。まずは、程度介助が必要か把握するためにも、まずはADLの自立度をアセスメントする必要がある。

解答2

解説

Aさんは、「薬を飲み忘れることが増えてきたり、電話の応対ができなかったりすることがあり、日常生活に支障が出るようになった」ことより、家庭内で日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少みられる状態（服薬管理ができない、電話の対応や訪問者との対応など一人で留守番ができないなど）と判断し、選択肢2.ランクⅡ bとなる。

1．×　ランクⅡaは、家庭内で日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少みられても、誰かが注意していれば自立できる状態で、たびたび道に迷うとか、買い物や事務、金銭管理などそれまでできたことにミスが目立つなど。
3．×　ランクⅢaは、「日中」を中心として、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。
4．×　ランクⅢbは、「夜間」を中心として、日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。
5．×　ランクMは、著しい精神症状や問題行動あるいは危篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする状態である。

解答1

解説

1．〇　正しい。｢一緒に出かけましょう｣としばらく周囲を歩く。なぜなら、Aさんの「家に帰ります」という発言に対し、最もバリデーションの対応ができているため。バリデーションとは、本人の思いを肯定し、共感的・受容的態度で安心感を与えることを基本とし、信頼関係を構築することを指す。Aさんの思いに共感的・受動的な態度で接し、安心感を与える対応である。

2．×　｢トイレに行きましょう｣とトイレに誘導する必要はない。なぜなら、Aさんからトイレへの希望は聞かれていないため。Aさんの「家に帰ります」という発言に対し返答になっていない。
3．×　｢転んだら危ないですよ｣と車椅子に誘導する必要はない。なぜなら、設問文から、Aさんは歩行機能に障害をきたしているといった記載は見当たらないため。
4．×　｢入所中なので家には帰れません｣と説明する必要はない。なぜなら、Aさんの言動を否定する対応であるため。バリデーションを構成する要素として、受容することが一つの要素である。

解答3

解説

1．×　入浴の必要性を説明する必要はない。なぜなら、本症例が入浴を拒否している理由は、「以前に冷たい水をかぶってしまったこと」や「お風呂に入ると寒い」などの理由があげられるため。つまり、入浴の必要性を説明しても直接的な解決とは言えない。
2．×　特殊浴槽での入浴を勧める必要はない。なぜなら、本症例は普段は「入浴を楽しみにしており」、設問文からは入浴に介助を要すような記載はないため。ちなみに、特殊浴槽とは、専用のストレッチャーなどを用いて、寝たままや座ったまま入浴できる浴槽である。対象者は、麻痺などによって通常の浴槽が利用できない場合に用いられる。
3．〇　正しい。一緒に湯の温度を確認する。なぜなら、本症例が入浴を拒否している理由は、「以前に冷たい水をかぶってしまったこと」や「お風呂に入ると寒い」などの理由があげられるため。一緒に湯の温度を確認することで、その心配や経験を払拭できると考えられる。
4．×　今日は入浴しなくてよいと伝える必要はない。なぜなら、本症例は普段は「入浴を楽しみにしているため。また、入浴は、一日のリズムの獲得、精神的な安定のほかにも清潔を保つために必要である。

解答1

解説

1．〇　正しい。A君の体を冷やす。なぜなら、本症例は熱中症の疑いで、現在のタクシー内でも体温が38.7であるため。熱中症は、体内に熱がこもった状態であるため、「脱衣と冷却」が応急処置としてあげられる。また、タクシー内のクーラーをなるべく使うのも効果的である。
2．×　A君に水を飲ませるより優先度が高いものが他にある。なぜなら、本症例は、嘔吐しているため。熱中症の応急処置として、「水分と塩分を補給する」こともあげられるが、吐き気や嘔吐の症状がある場合には、すでに胃腸の動きが鈍っていると考えられるので、口から水分を入れることは避ける必要がある。また、嘔吐だけではなく、誤嚥予防の観点からも吐き気や嘔吐の症状がある場合には、すでに胃腸の動きが鈍っていると考えられるので、口から水分を入れることは避ける。
3．×　A君の「上体」ではなく下肢を高くする。応急的な治療は、日陰で頭を低く足を20～30cmほど挙上させたショック体位をとり、締め付けている衣類があればゆるめた上で、水に濡らしたタオルなどを用いて全身を冷やすことが望ましい。また、熱中症は、放熱しようと皮膚の血管拡張により血圧が低下し熱失神を起こしやすい。したがって、静脈還流量を増やすため足を高くするとよい。
4．×　逆である。「中枢から末梢」に向けてではなく、末梢から中枢にむけて手足をマッサージする。なぜなら、熱中症では静脈還流量が低下するため。ただし、熱中症において効果が高いとはいえず、主にリンパ浮腫に対する処置である。あくまでも熱中症に対する応急処置において、マッサージが第一選択肢とはなりにくい。