第107回（H30） 看護師国家試験 解説【午後116～120】

解答2

解説

1．×　一般的に、開始するのは「白湯から」ではなく、栄養剤から開始する。白湯は、終了後に流すことで、チューブの閉塞や細菌の繁殖の予防となる。ちなみに、白湯（さゆ）とは、水を沸かしただけで何も入れていない湯のことである。
2．〇　正しい。開始前に胃残渣を確認する。なぜなら、胃液の性状や消化の状態を把握するため。胃残渣量が多い場合には、胃排出能の低下が疑われ、胃残渣量が多い状態で、経管栄養剤を投与すると胃内圧が上昇し、胃食道逆流を起こす可能性がある。空気が引ける場合は、空気を引き、胃内のガス抜きをすることにより、腹部部膨満感や嘔吐を予防する。
3．×　経鼻胃管挿入中は、嚥下訓練を中止する必要はない。なぜなら、経鼻胃管は、短期間で口から栄養を摂れるまで回復すると見込まれる場合など、一時的な処置として行われるため。したがって、言語聴覚士は、挿入中も継続的に嚥下訓練を実施し、嚥下機能を保持・向上していく必要がある。ちなみに、言語聴覚士とは、言語や聴覚、音声、呼吸、認知、発達、摂食・嚥下に関わる障害に対して、その発現メカニズムを明らかにし、検査と評価を実施し、必要に応じて訓練や指導、支援などを行う専門職である。
4．×　1日の目標摂取エネルギー量は、「2,200kcal 」ではなく1,600kcalである。なぜなら、本症例は、70歳を超え、身体活動レベルⅠであるため。身体活動レベルⅠは、「生活の大部分が坐位で静的な活動が中心である場合」、レベルⅡは「座位中心の仕事だが日常生活での歩行や家事、軽いスポーツなどいずれかを行う場合」、レベルⅢは「移動や立位の多い仕事、スポーツなどの余暇活動を活発に行っている場合」を指す。

（※図引用：「エネルギーの食事摂取基準」厚生労働省HPより）

解答3

解説

1．×　身体拘束を行うと判断するには時期尚早である。また、身体拘束や隔離の開始の判断は、担当看護師ではなく医師が行う。むしろ、身体拘束は、せん妄の誘発因子である。ちなみに、身体拘束が認められる3つの条件（切迫性・非代替性・一時性）がないと行えない。
2．×　あえて、早めに消灯をする必要はない。なぜなら、早めの消灯が、素直に入眠につながる可能性は低く、また、せん妄の予防にはつながらないため。主な予防方法として、昼間の働きかけを多くし、睡眠・覚醒リズムの調整をすることが大切である。
3．〇　正しい。バイタルサインを測定する。なぜなら、本症例はせん妄が疑われるため。せん妄の原因として、脳疾患、心疾患、脱水、感染症、手術など様々である。脳梗塞の悪化などが生じている可能性があるため、バイタルサインを測定し、身体的な変化や異常がないかを確認する。
4．×　向精神薬の使用を検討する優先度は低い。なぜなら、本症例はせん妄が疑われ、せん妄に対し働きかけができることが投与以外にも考えられるため。まずは、せん妄の主な予防方法を行ってみる。向精神薬には、抗精神病薬、抗うつ薬、抗不安薬、睡眠薬などがある。それでも改善がみられない場合には、向精神薬の使用も検討することがあげられる。

解答4

解説

1．×　授乳を促す必要ない。なぜなら、Aさんは｢昨夜は後陣痛の痛みが強くて眠れませんでした」と不眠の訴えが強いため。むしろ、「おっぱいを飲ませたら、後陣痛がさらに強くなって、汗が出てきました｣と悪化する可能性が高い。これは、授乳時の乳頭への吸啜刺激が、後陣痛促進作用のあるオキシトシンの放出を促進したためと考えられる。オキシトシンとは、脳下垂体後葉から分泌される。乳汁射出、子宮収縮作用がある。また、分娩開始前後には分泌が亢進し、分娩時に子宮の収縮を促し、胎児が下界に出られるように働きかける。児の吸啜刺激によって分泌が亢進し、分娩後の母体の子宮筋の収縮を促す。
2．×　入浴を勧める必要はない。なぜなら、湯船を使用した入浴は、上行感染を予防しなければならず、産後1か月ほど控える必要があるため。ちなみに、産後のシャワーは、2～3日目から可能となる。ちなみに、帝王切開で出産した場合も、3～6日目くらいから可能となる。湯船を使ったお風呂は、産後一ヶ月後にある「一ヶ月健診」で医師から許可が下りることで可能となる。
3．×　骨盤底筋体操を指導する必要はない。なぜなら、Aさんは尿意あり、自然排尿あり、尿漏れに関する悩みは聞かれていないため。骨盤底筋体操とは、尿失禁の予防・改善のために肛門挙筋および尿道周囲、膣周囲の括約筋群を鍛える方法である。骨盤底筋群などの筋力増強力は、一般的には腹圧性尿失禁や過活動膀胱、および骨盤臓器脱に有効とされている。
4．〇　正しい。鎮痛薬の使用を医師に相談することを伝える。なぜなら、Aさん｢後陣痛の痛みが強くて眠れませんでした」と痛みによる不眠を訴えている。発汗を伴うほどの痛みであることから、医師に相談するのが望ましい。

解答3

解説

1．×　B君に好きな物を食べさせる優先度は低い。なぜなら、退行がみられている原因は、これまで両親からの愛情や関心が、赤ちゃんに移ってしまうのではないか？という不安が大きいため。
2．×　B君の世話を夫にしてもらうことの優先度は低い。なぜなら、B君は母親・父親両方からの愛情も求めているため。
3．〇　正しい。｢B君と一緒に赤ちゃんの世話をしましょう｣と説明する。なぜなら、今後B君には兄としての役割が期待されているため。世話が必要な赤ちゃんの状況を知ることで、Bの精神的な成長にも期待できる。一方で、両親はBくんと二人きりになる時間を作るなど、愛情を十分に伝える必要がある。
4．×　B君に兄としてしっかりするように話す優先度は低い。なぜなら、B君は3歳であるため。しっかりするように話したところで、気持ちの整理や理解は難しいと考えられる。

解答1

解説

1．×　右下腿を足浴するのは禁忌である。なぜなら、本症例は「蜂窩織炎による右下腿の腫脹と疼痛は続いている」ため。つまり炎症が起きているため、温熱（温罨法）は禁忌となり、寒冷（冷罨法）を実施する必要がる。また、蜂窩織炎とは、皮膚とその下にある皮下脂肪にかけて、細菌が入り込んで、感染する皮膚の感染症である。感染のリスクからも行わないほうが良い。
2．〇　正しい。右下腿を挙上する。なぜなら、本症例は「蜂窩織炎による右下腿の腫脹と疼痛は続いている」ため。炎症症状の対応の基本として、RICE処置があげられる。RICE処置は、疼痛を防ぐことを目的に患肢や患部を安静（Rest）にし、氷で冷却（Icing）し、弾性包帯やテーピングで圧迫（Compression）し、患肢を挙上すること（Elevation）が基本である。
3．〇　正しい。温泉旅行の話をする。過去の思い出を語ってもらう心理療法は回想法と呼ばれる。回想法とは、アルバムや昔の遊び道具や生活用品などを使い（昔懐かしい駄菓子を食べる、童謡などのなじみの歌を聴くなど）して、その当時のエピソードを思い出して話してもらい、人生を振り返り思い出を語ることにより、気持ちを安定させたり、感情・意欲を高揚させたりする方法である。記憶障害（認知症）に用いられる。
4．〇　正しい。Aさんが好きな歌を歌う機会をつくる。歌を歌うことは、音楽療法と呼ばれる。音楽療法とは、「音楽のもつ生理的、心理的、社会的働きを用いて、心身の障害の軽減回復、機能の維持改善、生活の質の向上、問題となる行動の変容などに向けて、音楽を意図的、計画的に使用すること（日本音楽療法学会）」と定義されている。メロディを聴き、リズムに体を揺らし、歌詞を思い出し、声を出すなど、音楽を通してさまざまな脳の部位が協調して働くことによって、脳が活性化されるため、認知症患者に対して行われる。