第107回（H30） 看護師国家試験 解説【午後106～110】

解答3

解説

1．×　排尿回数より優先度が高いものが他にある。なぜなら、設問文からは排尿状態に関する記載はないため。ただし、必要以上に麻薬性鎮咳薬を服用すると、便秘・排尿障害・血圧低下・吐き気などの副作用が認められるほか、依存により服用量がどんどん増えていく。したがって、まずは現在の服薬量を評価することが大切である。
2．×　咳嗽の有無より優先度が高いものが他にある。なぜなら、鎮咳薬（咳止め）を飲み続けている理由は、「頭がボーッとして気持ちが良かった」ことが強いと考えられるため。鎮咳薬（咳止め）を飲み始めるきっかけは、風邪であるがそれは5年前の話である。
3．〇　正しい。鎮咳薬の使用状況は、収集する情報として優先度が高い。なぜなら、本症例は、鎮咳薬（咳止め）の依存がみられるため。鎮咳薬（咳止め）には、麻薬性と非麻薬性がある。このうち、麻薬性（コデインなど）には依存性があり、しばしば乱用されることがある。退職まで陥ることになっているため、まずは現在の服薬量を評価することが大切である。
4．×　生活上のストレス要因より優先度が高いものが他にある。なぜなら、鎮咳薬（咳止め）を飲み続けている理由は、「頭がボーッとして気持ちが良かった」ことが強いと考えられるため。設問文には、「仕事が忙しくなって風邪がなかなか治らない」とは記載されているが、「生活上のストレス」に関した記載は読み取ることはできない。ただし、一般的に、依存性物質を乱用してしまう背景に生活上のストレスがあることは多いため、優先度は現在の服薬状況より高くはないが、今後、入院前の生活を評価する必要がある。

解答4

解説

1．×　服薬心理教育を実施する優先度は低い。なぜなら、服薬心理教育とは、主に統合失調症に対して行う支援のひとつであるため。服薬心理教育とは、まず統合失調症の症状や原因を学ぶところから始まり、治療に対する薬物療法での薬剤の作用、副作用から日常生活における注意点を指導するといった治療に対して前向きに取り組んでいくための教育を行うものである。
2．×　ハローワークを紹介する優先度は低い。なぜなら、Aさんから復職の希望が聞かれていないため。ハローワークとは、就職困難者の支援など地域の総合的雇用サービス機関であり主な業務として、①職業相談、②職業紹介、③求人確保、④事業主に対する助言・窓口業務、⑤就職後の障害者に対する助言・指導などがあげられる。公共職業安定所ともいわれる。
3．×　生活技能訓練（SST）を勧める優先度は低い。なぜなら、Aさんから「家に帰ったらまた薬を買ってしまいそう」という再発の不安が主に聞かれるため。生活技能訓練は直接的な解決とはならない。ちなみに、生活技能訓練（SST：Social Skills Training）とは、社会生活を送るうえでの技能を身につけ、ストレス状況に対処できるようにする集団療法の一つ（認知行動療法の一つ）である。精神科における強力な心理社会的介入方法である。患者が習得すべき行動パターンを治療者（リーダー）が手本として示し、患者がそれを模倣して適応的な行動パターンを学ぶという学習理論に基づいたモデリング（模倣する）という技法が用いられる。
4．〇　正しい。薬物依存症者のリハビリテーション施設の情報を提供する。Aさんは｢今までは自分の力で薬をやめられると思ったけれど、やっぱりできなかった。仕事もしていないし、家に帰ったらまた薬を買ってしまいそうだ。今度こそ何とかやめたい｣と話していることからも、鎮咳薬を買いそうだとの不安を感じられる。鎮咳薬を今度こそ断ちたいと思いつつも、自分だけの力では依存を治療できないことに気づいたAさんにとって、支援を提供してくれるリハビリテーション施設を紹介することは適切な対応である。

解答4

解説

1．×　「親戚で頼りになる方はいませんか｣と伝える必要はない。なぜなら、母親は役立たずというように伝わりかねないため。依存症治療は、家族など周囲の協力も大切である。また、母親は｢私が何とかします」と協力的な姿勢も見られる。したがって、家族にも疾患について正しく理解し、適切な行動をとってもらうことが望まれる。
2．×　｢なるべく怒らせないようにすることが大切です｣と伝える必要はない。なぜなら、母親の伝え方が一方的に悪いよう聞こえかねないため。母親は「本当はもっとAにしっかりして欲しい」という思いで言っている。そのため、母親の伝え方にも原因があるかもしれないが、決めつけた言い方をするのではなく、Aさんにも原因が考えられる可能性がある。したがって、まずは傾聴や受容しながら情報収集に努める。
3．×　｢お母さんは今までどおりの関わりで良いですよ｣と伝える必要はない。なぜなら、Aさん（32歳、男性）にもかかわらず、母親は小さな子どもに接するように世話している様子が見られているため。これまで通りでは、Aさんの再発防止などの解決へはつながらない。
4．〇　正しい。｢Aさんが自分で自分のことをできるようにサポートしていきましょう｣と母親へ声かけする。なぜなら、母親｢私が何とかします。私しかこの子の力になってあげられないのです」と、母親のAさんへの接し方が、Aさんの精神的な自立を妨げている恐れが考えられるため。依存症は、イネイブラー（enabler）である家族と患者との共依存が問題となる疾患である。例えば、アルコール依存症者が飲み続けることを可能にする（周囲の人の）行為を「イネイブリング（enabling）」、それをしてしまう人（後援者）のことを「イネイブラー（enabler）」という。責任の肩代わりをすると本人が感じるべき後悔や痛みを軽減してしまうため、本人は嫌な思いをせずに済む。その結果、「喉元過ぎれば」で、飲み続けることを可能にしてしまう悪循環になる。家族、友人、同僚、上司など、本人のことを大切に思っている人ほど「イネイブラー（enabler）」になりやすい。

解答1

解説

1．〇　正しい。手洗いを続けてしまうことについてAさんと一緒に話し合う。なぜなら、まずはAさんが手洗いを続けてしまっていることに対しどう思っているか聞くことができるため。強迫性障害の治療として認知行動療法がある。認知行動療法とは、ベックによって精神科臨床に適応された治療法である。例えば、うつ病患者の否定的思考を認知の歪みと考え、その誤りを修正することによって症状の軽快を図る。認知行動療法の中に、系統的脱感作法がある。系統的脱感作法とは、患者に不安を引き起こす刺激を順に挙げてもらい（不安階層表の作成）、最小限の不安をまず想像してもらう。不安が生じなかったら徐々に階層を上げていき、最終的に源泉となる不安が消失する（脱感作）ことを目指す手法である。
2．×　病棟は清潔であることをAさんに説明する必要はない。なぜなら、強迫性障害とは、自分の意志に反する不合理な観念（強迫観念）にとらわれ、それを打ち消すために不合理な行動（強迫行為）を繰り返す状態をいうため。医療者が一方的に説明するだけでは、効果は見込めない。
3．×　主治医にAさんの隔離について相談するのは必要はない。なぜなら、隔離の目的は、患者の症状からみて、本人又は周囲の者に危険が及ぶ可能性が著しく高く、隔離以外の方法ではその危険を回避することが著しく困難であると判断される場合に、その危険を最小限に減らし、患者本人の医療又は保護を図ることであるため（※参考：「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第三十七条第一項の規定に基づき厚生労働大臣が定める基準」厚生労働省HPより）。
4．×　Aさんと決めた手洗いの回数を増やす必要はない。なぜなら、回数を増やしたところでAさんの強迫行為が減る可能性は低いため。まずは、手洗いの回数を減らすために、精神的・身体的苦痛が軽減できることが目標である。Aさんと話し合うのが優先される。

解答4

解説

1．×　父親と交代で毎日面会に来るよう勧める優先度は低い。なぜなら、設問文から「両親は共働きで、毎日面会に来ることはできない」、また「母親は心身ともに疲れ果てている」様子である。これ以上、父親と父親と交代で毎日面会に来るよう勧めるとさらに負担を強いることになってしまう。
2．×　Aさんからの自宅への連絡を制限することを約束する優先度は低い。なぜなら、通信は法律にて原則として自由が保障されており、やむを得ず治療上制限をしなければならない場合には医師の判断が必要であるため。これは「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第三十七条第一項の規定に基づき厚生労働大臣が定める基準」の第2条に規定されている（※参考：e-GOV法令検索様HPより）。
3．×　Aさんの代わりに看護師がAさんの苦悩を母親に伝える優先度は低い。なぜなら、Aさんは面会を望んでいるのに、それを無視して看護師が代理で伝えることは問題解決にならないためである。
4．〇　正しい。Aさんと母親との話し合いに看護師が同席することを提案する。なぜなら、看護師が同席することで、母親と口論になってしまったときでも、2人の間を取り合うことで、冷静に話し合うことができるため。