第107回（H30） 看護師国家試験 解説【午後101～105】

解答3

解説

1．×　貧血とはいえない。なぜなら、本症例は、Hb16.8g/dLであるため。ちなみに、ヘモグロビンの正常値は男性：14～18g/dL、女性：12～16g/dLである。
2．×　低カリウム血症とはいえない。なぜなら、本症例は、K 4.0mEq/Lであるため。ちなみに、カリウムの正常値は3.5～4.5mEq/Lである。
3．〇　正しい。高ナトリウム血症である。本症例は、Na 152mEq/Lであるため。ちなみに、ナトリウムの正常値は135～145mEq/Lである。体内の総ナトリウム量に対して体内総水分量が不足していることを意味し、水分摂取量が水分喪失量よりも少ないことにより引き起こされる。主な症状は口渇である。
4．×　循環血液量は、「増加」ではなく低下している。なぜなら、ツルゴール反応の低下していることから脱水が疑われるため。循環血液量とは、血管系内を比較的迅速に循環している血液量をいう。
5．×　ツルゴール反応は、「正常」ではなく低下している。ツルゴール反応とは、一般的に皮膚の張りをさし、皮膚をつまみ、皮膚の戻る時間を計る触診を行うことで、脱水の評価するものである。本文から「口唇粘膜は乾燥し、皮膚をつまむとゆっくり戻る状態であった。」と記載があることから読み取れる。

解答2

解説

（※図引用：「部活動中の熱中症対策」環境省HPより）

1．×　袖口は、「狭い服」ではなく、広い服の着用を促す。なぜなら、袖口が広い方が、通気性のよく熱の放散を促すことができるため。一方、袖口が狭い服装や熱を吸収しやすい服装は、保熱するため控える。
2．〇　正しい。口渇がなくても水分摂取を促す。水分をこまめに摂取できる環境にする。例えば、自由に水分補給ができるように、グランド周りに水筒を置いたり、個人ボトルを持参してもらうようにする。
3．×　湿度は、「高いとき」ではなく低いときに部活動をする。なぜなら、湿度が高いときは汗の蒸散しにくく熱がこもりやすいため。熱中症の発生には、気温・湿度・風速・日射・幅射が関係する。
4．×　休憩は、「90分」に1回を目安にするのは不適切である。なぜなら、気温やその日の体調に合わせる必要があるため。「熱中症予防運動指針」によると、暑さ指数（WBGT（湿球黒球温度）：Wet Bulb Globe Temperature）が31℃を超える場合は、運動は原則中止と言われている。ちなみに、暑さ指数とは、熱中症を予防することを目的として1954年にアメリカで提案された指標である。単位は気温と同じ摂氏度（℃）で示されているが、その値は気温とは異なる。暑さ指数（WBGT）は人体と外気との熱のやりとり（熱収支）に着目した指標で、人体の熱収支に与える影響の大きい ①湿度、 ②日射・輻射など周辺の熱環境、 ③気温の３つを取り入れた指標である。

（※図引用：「熱中症予防運動指針」JSPO様HPより）

解答5

解説

1．×　川崎病とは、乳幼児に好発する血管に炎症が起こる病気のことである。原因は、今のところその原因は特定されいないが、細菌の感染、ウイルスの感染、なんらかの環境物質による刺激などがいわれている。症状として、発熱、結膜充血、口唇・口腔病変、不定形発疹、手足の硬性浮腫、掌蹠（しょうせき：膿が溜まっている状態）や指趾先端の紅斑、頚部リンパ節腫脹などがみられる。本症例は、13歳で発熱を伴っていないことなどから、川崎病は否定できる。
2．×　血友病とは、血液を固めるのに必要な「血液凝固因子（第Ⅷ因子または第Ⅸ因子）が不足・活性低下する病気のことである。血友病Aの原因は、第Ⅷ凝固因子の活性低下でおこる。伴性劣性遺伝（男児に多い）で、生まれつき発症することがほとんどであるため、幼少期から①些細なことで出血する、②出血が止まりにくいといった症状が繰り返される。治療として、凝固因子製剤の投与、関節拘縮・筋力低下に対するリハビリテーションが行われる。本症例は、プロトロンビン活性105%（基準値80〜120%）、活性化部分トロンボプラスチン時間32.0秒（基準対照31.2秒）であることから、血友病は否定できる。
3．×　急性リンパ性白血病とは、骨髄の中にある幼若な血液細胞が癌化して白血病細胞となり骨髄の中で急速に分裂して数を増やす疾患である。白血病細胞が骨髄の中で増えてくる結果、骨髄の本来の機能である造血能が著しく障害される。初期症状として、発熱・貧血・出血傾向・骨痛・倦怠感がみられる。本症例の白血球は5,600/μLであることから、急性リンパ性白血病は否定できる。ちなみに、正常値は、3100～8400/μL程度である。
4．×　全身性エリテマトーデスとは、皮膚・関節・神経・腎臓など多くの臓器症状を伴う自己免疫性疾患である。皮膚症状は顔面の環形紅斑、口腔潰瘍、手指の凍瘡様皮疹である。10～30歳代の女性に好発する多臓器に障害がみられる慢性炎症性疾患であり、寛解と再燃を繰り返す病態を持つ。遺伝的素因を背景にウイルス感染などが誘因となり、抗核抗体などの自己抗体産生をはじめとする免疫異常で起こると考えられている。本症の早期診断、早期治療が可能となった現在、本症の予後は著しく改善し、５年生存率は95％以上となった。主な治療法として、①非ステロイド系消炎鎮痛剤、②ステロイド剤などである。診断基準として、顔面紅斑、円板状皮疹、光線過敏症、口腔内潰瘍、抗核抗体陽性など4項目以上満たすと全身性エリテマトーデス（SLE）を疑う。本症例の場合、関節炎、腎病変しかみられないことから、全身性エリテマトーデス（SLE）は否定できる。
5．〇　正しい。Henoch-Schönlein（ヘノッホ・シェーンライン）紫斑病（IgA血管炎）が最も考えられる。紫斑病性腎炎ともいい、IgA血管炎に伴い発症する腎炎で、紫斑（紫紅色～暗紫褐色の点状～斑状の皮下出血）が必ず出現する。体内の小さな血管（毛細血管）にIgAという免疫グロブリンが沈着することにより発症するタイプの血管炎 である。成人よりも小児で発症することが多く、 好発年齢 は3～7歳と報告されている。男女比は、1.5～2.0：1と男性に多い（※参考：「紫斑病性腎炎（指定難病２２４）」難病情報センターHPより）

解答1

解説

1．〇　正しい。腎生検が最も重要な検査である。なぜなら、本症例は尿蛋白や尿潜血の異常が半年間続くことから、ネフローゼ症候群や糸球体腎炎を合併している可能性も考えられるため。腎生検は、慢性糸球体腎炎を直接確認できる方法である。ちなみに、腎生検とは、腎臓の一部を細い針を使って採取して、顕微鏡で観察することで、腎臓病の診断や治療を決めるために行う検査のことである。
2．×　咽頭培養とは、上気道由来の細菌の有無、種類を把握する目的で行われる検査である。主に、咽頭炎の起炎菌を同定する。上気道由来の細菌で、注意すべき菌は、MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）である。
3．×　腹部MRIとは、MRI装置を利用し、上腹部にある臓器を重点的に検査する画像検査である。上腹部にある臓器とは、肝臓・胆のう・膵臓・腎臓・脾臓・副腎・リンパ節であり、腫瘍性病変の評価などに用いる。
4．×　クレアチニンクリアランスの測定は、腎機能を最も正確に把握でき、特に初期の腎機能悪化を鋭敏に捉えるという特徴を持つ。したがって、糸球体でろ過される血液の量を調べる検査であり、本症例のように尿の異常（糸球体腎炎）を確定診断するためには適さない。ちなみに、クレアチニンクリアランスとは、血漿中の特定成分を１分間に腎から尿中に排泄されるのに必要な血漿量で示される。

解答2

解説

1.3．×　あえて、水分を積極的に摂取する必要はない/｢蛋白質」ではなく塩分を制限した食事を摂取する。なぜなら、水分摂取を促すと、全身の浮腫や腹水・胸水などが悪化するため。食事に関しては、蛋白尿が陽性の間は減塩食にする。一般的に水分の制限は必要ないとされており、その理由は水分制限による脱水や血栓症の危険性が増加するためである。また、小児の食事制限は、成長・発達への悪影響に対する懸念から、慎重に判断しなければならない。原則的に運動制限や食事制限は行わないことが多いが、医師や栄養士などに必ず相談する。
2．〇　正しい。｢紫斑が出現したら記録してください｣と生活指導する。なぜなら、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病（IgA血管炎）は、再燃する可能性があるため。予後は基本的に良好で、多くの場合、数週間で自然寛解する。一部に再発（約10％）し、持続型に移行（5％未満）することもある（※参考：「紫斑病性腎炎（指定難病２２４）」難病情報センターHPより）。
4．×　日光をなるべく浴びないようにする必要はない。紫外線を避けるよう指導するのは、全身性エリテマトーデスである。全身性エリテマトーデスとは、皮膚・関節・神経・腎臓など多くの臓器症状を伴う自己免疫性疾患である。皮膚症状は顔面の環形紅斑、口腔潰瘍、手指の凍瘡様皮疹である。10～30歳代の女性に好発する多臓器に障害がみられる慢性炎症性疾患であり、寛解と再燃を繰り返す病態を持つ。遺伝的素因を背景にウイルス感染などが誘因となり、抗核抗体などの自己抗体産生をはじめとする免疫異常で起こると考えられている。本症の早期診断、早期治療が可能となった現在、本症の予後は著しく改善し、５年生存率は95％以上となった。主な治療法として、①非ステロイド系消炎鎮痛剤、②ステロイド剤などである。