第107回（R6） 助産師国家試験 解説【午後51～55】

・Aさん（19歳、初妊婦、派遣労働者、妊娠8週3日）
・2人暮らし：夫（24歳、無職）
・妊娠の届出のために市役所に来所した。
・昨年の世帯収入：250万円。
・Aさん「夫は前の職場で人間関係がうまくいかず、うつ状態になり、今も仕事をしていません。これまでは私の収入で生活できていましたが、両親とは疎遠でこれからかかるお金のことが心配です」と。
→Aさんの生活状況から利用できる支援策を助言しよう。

生活保護制度は、『日本国憲法』25条の理念に基づき、生活困窮者を対象に、国の責任において、健康で文化的な最低限度の生活を保障し、その自立を助長することを目的としている。8つの扶助（生活扶助、住宅扶助、教育扶助、医療扶助、介護扶助、出産扶助、生業扶助、葬祭扶助）があり、原則現金給付であるが、医療扶助と介護扶助は現物給付である。被保護人員は約216.4万人（平成27年度,1か月平均）で過去最高となっている。

生活扶助：日常生活に必要な費用
住宅扶助：アパート等の家賃
教育扶助：義務教育を受けるために必要な学用品費
医療扶助：医療サービスの費用
介護扶助：介護サービスの費用
出産扶助：出産費用
生業扶助：就労に必要な技能の修得等にかかる費用
葬祭扶助：葬祭費用

【生活保護法の4つの基本原理】
①国家責任の原理：法の目的を定めた最も根本的原理で、憲法第25条の生存権を実現する為、国がその責任を持って生活に困窮する国民の保護を行う。
②無差別平等の原理：全ての国民は、この法に定める要件を満たす限り、生活困窮に陥った理由や社会的身分等に関わらず無差別平等に保護を受給できる。また、現時点の経済的状態に着目して保護が実施される。
③最低生活の原理：法で保障する最低生活水準について、健康で文化的な最低限度の生活を維持できるものを保障する。
④保護の補足性の原理：保護を受ける側、つまり国民に要請される原理で、各自が持てる能力や資産、他法や他施策といったあらゆるものを活用し、最善の努力をしても最低生活が維持できない場合に初めて生活保護制度を活用できる。

【4つの原則】
①申請保護の原則：保護を受けるためには必ず申請手続きを要し、本人や扶養義務者、親族等による申請に基づいて保護が開始。
②基準及び程度の原則：保護は最低限度の生活基準を超えない枠で行われ、厚生労働大臣の定める保護基準により測定した要保護者の需要を基とし、その不足分を補う程度の保護が行われる。
③必要即応の原則：要保護者の年齢や性別、健康状態等その個人又は世帯の実際の必要の相違を考慮して、有効且つ適切に行われる。
④世帯単位の原則：世帯を単位として保護の要否及び程度が定められる。また、特別な事情がある場合は世帯分離を行い個人を世帯の単位として定めることもできる。

（※参考：「生活保護制度」厚生労働省HPより）
（※参考：「生活保護法の基本原理と基本原則」室蘭市HPより）

・Aさん（19歳、初妊婦、派遣労働者）
・妊婦健康診査（妊娠32週）：血圧140/88mmHg、尿蛋白（－）。
・児：骨盤位、推定胎児体重1,520g。
・医師から「自宅安静」を指示され休暇。
・妊娠33週：血圧156/92mmHg、尿蛋白（＋）、推定胎児体重1,600g。
・医師から入院を勧められた。
・Aさん「入院の必要性は分かるけれど、入院費が支払えるかどうか心配です」と。
・市の母子保健担当に相談したところ、療養援護の助成で医療費が一部支給されることになった。
→療養援護とは、胎児の発育を妨げ未熟児や心身障害の発生要因となる妊娠高血圧症候群などに対し、早期医療を施すことを促すための取り組みである。対象疾患は、①妊娠高血圧症候群、②糖尿病、③貧血、④産科出血及び心疾患である。対象疾患に罹患している妊産婦（妊娠中または出産後１０日以内）であって、母体又は胎児の保護のために医療機関へ入院し、必要な医療を受けた方であり、かつ、その入院期間が７日以上の方となる。所得の状況等に応じて支給対象者とならない場合があり、前年分の所得税課税額の年額３０，００１円以上の世帯に属する方、または児童福祉法第２２条の規定による助産施設への入所措置を受けた方は支給対象者とはならない。

・Aさん（19歳、初妊婦、派遣労働者）
・Aさんは市の助産師に「夫は前の職場で人間関係がうまくいかず、うつ状態になり、今も仕事をしていません。これまでは私の収入で生活できていましたが、両親とは疎遠でこれからかかるお金のことが心配です」と話した。
・妊娠37週：2,420gの女児を正常分娩で出産。
・産後：血圧安定、産後5日に退院。
・児は日齢14：2,560gで退院した。
・産後2週の産婦健康診査：エジンバラ産後うつ病質問紙票〈EPDS〉10点。
・産後20日：市から委託を受けた助産師が訪問。
・児：体重2,740g、健康状態は良好。
・Aさん「夫と一緒に育児をしていますがうまくできません。不安が大きいですし、睡眠不足でとても疲れています」と泣きそうな表情。
→Aさんはうつ病が疑われる。産後うつ病とは、産褥婦の約3%にみられ、産褥1か月以内（特に2週間以内）に発症することが多い。強い抑うつ症状を呈し、育児にも障害が出る。産後うつ病の患者への適切な対応が大切である。抑うつ状態の患者に対し、まずは患者の不安に寄り添い、共感的態度をとることが基本である。

→エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS：Edinburgh Postnatal Depression Scale）とは、産後うつ病をスクリーニングするために使用する質問票のことである。10項目の質問で、対象者は過去7日間の気分を答える。日本におけるカットオフポイント（区分点）は9点で、EPDS9点以上で「うつの可能性が高い」と考える。ただし、9点以上がうつ病で、8点以下はうつ病ではないと判断するものではない。

・Aさん（40歳、1回経産婦、妊娠高血圧腎症）
・前回：妊娠38週3日に2,350gの男児（帝王切開）
・自宅で妊娠反応が陽性（妊娠9週0日）。
・Aさん「1人目は帝王切開で出産しましたが、私は経腟分娩ができるのでしょうか」と。
→Aさんが前回、帝王切開により出産している。帝王切開既往妊婦が経腟分娩（TOLAC, trial of labor after cesarean delivery）を希望した場合、経腟分娩が行える条件をしっかり覚えておこう。

①母体適応：児頭骨盤不均衡 前置胎盤，子宮破裂，重症妊娠高血圧症候群，常位胎盤早 期剝離，分娩停止，分娩遷延など。
②胎児適応：胎児機能不全（胎児ジストレス），臍帯脱出，子宮内胎児発育遅延，切迫早産，前期破水，多胎など。

・Aさん（40歳、1回経産婦、妊娠高血圧腎症）
・前回：妊娠38週3日に2,350gの男児（帝王切開）
・自宅で妊娠反応が陽性（妊娠9週0日）。
・初回受診時の血液検査の結果：トキソプラズマIgG抗体陰性。
→トキソプラズマIgG抗体陽性となった場合には、トキソプラズマ症に罹患していることが疑われる。したがって、トキソプラズマIgG抗体陰性は、トキソプラズマに感染していないことを意味し、妊娠中にトキソプラズマに感染しないよう、感染源に注意し、感染予防に努める必要がある。トキソプラズマ症とは、トキソプラズマ（Toxoplasma gondii）による原虫感染症である。トキソプラズマとは、原虫の一種のトキソプラズマによる人獣共通感染症で、経胎盤感染で、児に水頭症や脳内石灰化、知的能力障害などを起こすことがある。加熱処理の不十分な肉に生存するシスト、土壌中やネコの糞中に存在するオーシストから水平感染する。

先天性トキソプラズマ症とは、トキソプラズマ（Toxoplasma gondii）の経胎盤感染によって引き起こされる。症状として、未熟性、子宮内胎児発育不全、黄疸、肝脾腫、心筋炎、肺炎、発疹、脈絡網膜炎、水頭症、頭蓋内石灰化、小頭症、痙攣である。十分な加熱処理がされていない生肉、トキソプラズマの終宿主である猫との接触・糞尿処理が感染のリスクとなる。