第107回（R6） 助産師国家試験 解説【午後46～50】

解答１

解説

1．〇　正しい。正常経過である。なぜなら、異常所見がみられないため。Aさんの体重の変化も正常範囲内である。Aさんの場合、非妊娠時のBMIは約21.2（普通）で、体重増加も非妊娠時より＋10kgであり、妊娠全期間を通しての推奨体重増加量の範囲である。妊婦の体重の変化として、基準として、①低体重（やせ）の場合：12～15kg、②標準（ふつう）の場合：10～13kg、③肥満（1度）の場合：7～10kg、④肥満（2度以上）：個別対応（上限5kgまでが目安）とされている。これ以上、体重が増加した場合、早産や切迫早産、胎児の発育の遅れによる影響、成人後の生活習慣病などのリスクがあげられる。

2．×　妊娠糖尿病であると断言できない。なぜなら、妊娠26週0日（8月5日）に行われた血糖検査において、50gGCTの結果120mg/dLであるため。50gGCTでは、食事時間に関係なくブドウ糖50gを飲み、その１時間後に血糖値を測る。血糖値が140mg/dl以上であれば妊娠糖尿病の疑いがあると判断される。ちなみに、妊娠糖尿病とは、妊娠中にはじめて発見、または発症した糖尿病まではいかない糖代謝異常のことである。糖代謝異常とは、血液に含まれる糖の量を示す血糖値が上がった状態である。肥満女性は妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、帝王切開分娩、巨大児などのリスクが高い。

3．×　胎児発育不全であると断言できない。なぜなら、推定胎児体重は1,250g（妊娠28週0日）であるため。妊娠28週の胎児の平均体重は1,130g以上である。胎児発育不全とは、平均と比べて成⻑が遅くなっていることをいい、胎盤由来の妊娠合併症の代表的なものである。子宮内での胎児の発育が遅延あるいは停止したために在胎週数に相当した胎児の発育が見られない状態で、妊娠週数に対して胎児が明らかに小さい場合をいい、胎児発育曲線において「－1.5SD以下」の場合に診断される。

4．×　妊娠高血圧腎症であると断言できない。なぜなら、Aさんの血圧は正常範囲内で、尿蛋白は陰性であるため。妊娠高血圧腎症とは、妊娠20週以降に高血圧と蛋白尿が出現し、分娩後12週までに正常化する場合である。

（※図引用：「推定胎児体重と胎児発育曲線」）

解答３

解説

1．×　75gOGTTは優先度が低い。なぜなら、Aさんは尿糖（－）であるため。ちなみに、75gOGTT（糖負荷試験）とは、耐糖能（血糖値を正常に保つ能力）を調べる検査である。2型糖尿病の初期や前段階におけるインスリン分泌反応を調べることに用いられている。主に経口グルコース負荷試験（oral glucose tolerance test；OGTT）が行われ、WHOの勧告により、負荷量75gが世界的に広く普及している。糖尿病が疑われる場合2時間まで、低血糖が疑われる場合は5時間まで測定する。

2．×　子宮頸部細胞診は優先度が低い。なぜなら、子宮頸がんの所見はみられないため。また、子宮頸部細胞診は子宮頸がんの早期発見のための検査で妊娠初期に行われることが多い。ちなみに、子宮頸がんとは、子宮の入り口である「子宮頸部」に発生するがんである。がんの中では比較的若い世代に発症しやすく、30歳代後半が発症年齢のピークである。子宮頸がんの多くは、HPV（ヒトパピローマウイルス）の感染が原因とされており、予防としては、HPVワクチンの接種が有効である。子宮頸部細胞診とは、ブラシやヘラで子宮頸部をこすり、細胞を採取する検査である。その採取方法として、医師が直接子宮を見ながら頸部の細胞を採取する「医師採取」が一般的であるが、自分自身で子宮入口（頸部）の細胞を採る「自己採取」による検査方法もある。

3．〇　正しい。尿蛋白/クレアチニン比は、妊娠32週0日に実施が必要な検査項目である。本症例は、妊娠高血圧腎症が疑われるため。尿たんぱく（2＋）がみられることから、尿検査を行って、尿蛋白300mmg/日以上、もしくは尿蛋白/クレアチン比が0.3㎎/mg CRE以上の場合、尿蛋白尿陽性となり、この二つがそろえば、妊娠性高血圧腎症と診断される。

4．×　B群溶血性連鎖球菌〈GBS〉感染症は優先度が低い。なぜなら、Aさんは妊娠32週0日であるため。B群溶血性連鎖球菌検査とは、妊娠後期（33～37週頃）において、腟口や肛門の周囲を検査用の綿棒でこすり、検体を培養して、B群溶血性連鎖球菌がいるかどうかを調べるものである。ちなみに、Ｂ群レンサ球菌とは、膣内に常在することのある細菌で、妊婦以外では、膀胱炎などの尿路感染症でもおこさない限り問題となることは少ない。ところが、出産時にこのＢ群レンサ球菌が膣内に存在すると、生まれる新生児に敗血症、髄膜炎、肺炎などの重症のＢ群レンサ球菌感染症を起こすことがありえることが知られている。この母から子への感染が問題とされている。Ｂ群連鎖球菌は、新生児における、敗血症や髄膜炎、肺炎の主要な原因菌の一つである。髄膜炎が死亡原因となることや、髄膜炎の後遺症として、聴力や視力が失われたり、運動や学習の障害などが残る場合もある。妊婦では、膀胱炎や子宮の感染症（羊膜炎、子宮内膜炎）、死産を起こすことがある。妊婦以外では、尿路感染症、敗血症、皮膚・軟部組織の感染症および肺炎を起こすことがあり、死亡例もある（※参考：「B群レンサ球菌（GBS）感染症について」横浜市HPより）。

（※図引用：「妊娠高血圧腎症の診断」著：神田昌子より）

解答５

解説

1．×　ワクチンの接種は必要ない。なぜなら、HCV抗体陽性に対するワクチンは現時点で存在しないため。HBs抗原が「陽性」の場合に行われる。

2．×　抗ウイルス薬の内服は時期尚早である。なぜなら、抗ウイルス薬は、新生児が、HCV感染していた場合に用いられるため。

3．×　早期母子接触を中止する必要はない。なぜなら、早期母子接触の中止基準に該当しないため。また、C型肝炎ウイルスは、主に感染者の血液や体液から感染するため、一般的な早期母子接触であれば感染リスクは低い。

4．×　特異的ヒト免疫グロブリン製剤の筋肉内注射は、HBs抗原の陽性（B型肝炎ウイルス）の際に用いられる。HBs（B型肝炎ウイルス）抗原陽性の妊婦から出生した児は、「B型肝炎母子感染防止対策」の対象となる。全妊婦の抗原検査を実施し、キャリア妊婦発見後、出産直後に抗HBsヒト免疫グロブリンを投与することによって産道感染を予防する。その後、HBワクチンを投与して免疫能を獲得し感染を予防する。赤ちゃんに感染しても多くは無症状であるが、まれに乳児期に重い肝炎を起こすことがあり、将来、肝炎、肝硬変、肝がんになることもある。

5．〇　正しい。Aさんの乳頭から出血している場合の授乳中止は、出生後の児への母子感染予防対策である。なぜなら、C型肝炎ウイルスは、主に感染者の血液や体液から感染するため。母親の乳頭から出血している場合、新生児への感染リスクが高まる。したがって、出血している場合の授乳は中止することが推奨される。

（※表引用：「予防接種スケジュール」日本小児学会より）

解答５

解説

1．×　おしゃぶりの使用を勧めるより優先されるものが他にある。なぜなら、おしゃぶりは寝かしつけや泣き止ませる目的で使用されるため。また、生後1週間以降の使用が望ましい。

2．×　しばらく母子分離を勧める必要はない。なぜなら、Aさんは「この子はかわいいけど私が育てられるとは思えない」と育児に対する不安はあるが愛着がみられ始めているため。愛着（アタッチメント）とは、主に乳幼児期の子どもと母親をはじめとする養育者との間で築かれる、心理的な結びつきのことである。ネグレクトによって反応性愛着障害（反応性アタッチメント障害）が起こる。反応性愛着障害とは、5歳までに発症し、小児の対人関係のパターンが持続的に異常を示すことが特徴であり、その異常は、情動障害を伴い、周囲の変化に反応したものである（例：恐れや過度の警戒、同年代の子どもとの対人交流の乏しさ、自分自身や他人への攻撃性、みじめさ、ある例では成長不全）。こどもの対人関係の障害である。

3．×　母乳栄養を中止することを勧める必要はない。なぜなら、授乳状況は、活気はあり、吸啜はしっかりしているため。また、母乳栄養を中止する根拠が乏しい。

4．×　母乳を搾乳して与えることを勧めるより優先されるものが他にある。なぜなら、授乳状況は、活気はあり、吸啜はしっかりしているため。搾乳とは、児の哺乳力が弱いか、陥没乳頭などでうまく捕乳できない場合に、母乳を絞って哺乳瓶で与える方法である。ほかにも、NICUに入院したときや、今後児に影響がかかる薬物を内服する治療が始まるときなどに用いられる。

5．〇　正しい。母乳哺乳後に人工乳を追加することを勧める。なぜなら、赤ちゃんの体重減少や頻回の授乳に対するAさんの不安の軽減に寄与するため。これにより、赤ちゃんの体重増加を促進し、Aさんが少し休める時間を確保することができる。ちなみに、人工乳とは、何らかの理由で母乳が与えられない場合、調製粉乳による人工乳が使用されることが多い。現在では母乳の代用品としての調製粉乳の品質も向上し、母乳の場合と比べても大差なく育児ができるようになっている。

解答３

解説

1.4．×　「しばらく沐浴を中止してください」「今すぐに家の近くの病院の救急外来を受診してください」と伝える必要はない。なぜなら、現在の臍の緒は「悪臭はなく、臍周囲の発赤・腫脹・臍出血・発熱もなし」ということから、炎症や感染症状がみられていないため。むしろ、沐浴することで、清潔を保つことができる。

2．×　「ポビドンヨードで臍を毎日消毒してください」と伝えるより優先度が高いものが他にある。なぜなら、臍帯ケアの方法は消毒の要・不要を含め、確立されていないため。また、「ポビドンヨードの連用は甲状腺機能低下をきたす可能性があり、特に皮膚の成熟が未熟な早産児への使用は注意が必要である」という報告もある（※参考：「へその緒のケアに使用する消毒は？」福岡県薬剤師会様HPより）。ちなみに、ポビドンヨードとは、世界中で感染対策に使われている代表的な殺菌消毒剤の有効成分のひとつである。

3．〇　正しい。「臍が蒸れないようオムツの外に出してください」と説明する。なぜなら、臍のケアとして大切なことは乾燥であるため。沐浴の後は、綿棒などでしっかりおへその中の水分を吸い取り、乾燥させる。これにより、細菌の侵入（臍炎）の予防につながる。