希望の解説ブログ 
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次の文を読み36～38の問いに答えよ。
Aさん（35歳、初産婦）は身長160cm、体重62kg（非妊時52kg）である。妊娠経過は順調であり、無痛分娩を希望している。妊娠38週0日から、夜間に不規則な陣痛が始まり朝になると消失することを繰り返していた。妊娠38週5日、4時間前から陣痛間欠時間7分、陣痛持続時間40秒の有痛性の子宮収縮が認められ入院した。入院時の内診所見は、子宮口3cm開大、展退度70%、Station－1である。「最近は夜あまり眠れていないし、疲れて食欲もない」と話す。
36 このときの診断で適切なのはどれか。
1．遷延分娩である。
2．過強陣痛である。
3．分娩は開始していない。
4．分娩第1期の潜伏期である。
5．分娩第1期の活動期である。
解答４
解説
・Aさん（35歳、初産婦）
・身長160cm、体重62kg（非妊時52kg）
・妊娠経過：順調（希望：無痛分娩）
・妊娠38週0日：夜間に不規則な陣痛が始まり朝になると消失することの繰り返し。
・妊娠38週5日、4時間前から陣痛間欠時間7分、陣痛持続時間40秒の有痛性の子宮収縮あり。
・入院時の内診所見：子宮口3cm開大、展退度70%、Station－1。
・「最近は夜あまり眠れていないし、疲れて食欲もない」と。
→各選択肢の診断条件や基準などしっかりおさえておこう。
1．× 遷延分娩「とはいえない」。なぜなら、本症例は4時間前から陣痛が開始されているため。陣痛とは、子宮の収縮が規則的に１時間に６回以上（間隔が 10 分以内）になったときである。ちなみに、遷延分娩とは、有効な陣痛があるが子宮頸管の開大や胎児の下降が異常に緩徐な場合である。定義として、初産婦では30時間、経産婦では15時間を経過しても児娩出に至らない場合である。なお、初産婦の分娩開始から子宮口が全開大するまでの分娩第一期のみの所要時間は10〜12時間であり、全体の分娩所要時間は12〜15時間である。
2．× 過強陣痛「とはいえない」。なぜなら、本症例の陣痛持続時間は40秒であるため。ちなみに、過強陣痛とは、子宮口が十分に開いていないのに分娩直前の陣痛が過剰に強く起きる事をさす。子宮の収縮が非常に強く長く続くのが特徴で、定義として、子宮口7cmの過強陣痛（外側法）は、2分以上の陣痛持続時間の場合をいう。
3．× 分娩は開始「している」。なぜなら、本症例の陣痛間欠時間が7分で、有痛性の子宮収縮が起こっているため。ちなみに、分娩開始とは、子宮の収縮が規則的に1時間に6回以上（間隔が10分以内）になり、陣痛が始まった時点である。
4．〇 正しい。分娩第1期の潜伏期である。潜伏期は、陣痛がリズミカルになり、子宮頸部が薄くなり4cmほど開いた状態まで（初産婦で12時間・経産婦で5時間程度かかる）の時期を示す。
5．× 分娩第1期の「活動期」ではなく潜伏期である。活動期は、子宮口が4センチから10cm（全開）に開き、胎児の一部が胎盤内に降りてくる（初産婦で3時間・経産婦で2時間程度かかる）。いきみたくなって来る段階である。
【分娩第１期】
陣痛の開始から、子宮口（子宮頸部）が完全に開く（全開大、約10cm）までの期間を指す。
・分娩第１期
「①潜伏期」と「②活動期」に分けられる。
①潜伏期：陣痛がリズミカルになり、子宮頸部が薄くなり4cmほど開いた状態まで（初産婦で12時間・経産婦で5時間程度かかる）の時期を示す。
②活動期：子宮口が4センチから10cm（全開）に開き、胎児の一部が胎盤内に降りてくる（初産婦で3時間・経産婦で2時間程度かかる）。いきみたくなって来る段階である。
・分娩第２期：赤ちゃんが産道を通っている間
子宮口が完全に開大してから胎児を娩出するまでの期間を指す。この段階は初産婦では平均45～60分間、経産婦では15～30分間続く。
・分娩第３期：「後産」の時期
胎児を娩出してから胎盤を娩出するまでの期間である。この段階は数分間で終わるのが普通であるが、最大30分ほど続くこともある。
次の文を読み36～38の問いに答えよ。
Aさん（35歳、初産婦）は身長160cm、体重62kg（非妊時52kg）である。妊娠経過は順調であり、無痛分娩を希望している。妊娠38週0日から、夜間に不規則な陣痛が始まり朝になると消失することを繰り返していた。妊娠38週5日、4時間前から陣痛間欠時間7分、陣痛持続時間40秒の有痛性の子宮収縮が認められ入院した。入院時の内診所見は、子宮口3cm開大、展退度70%、Station－1である。「最近は夜あまり眠れていないし、疲れて食欲もない」と話す。
37 入院から2時間経過した。Aさんの痛みが増強したため、硬膜外麻酔による鎮痛を開始した。内診所見は、子宮口4cm開大、展退度80%、Station－1である。
このときの助産師の対応で適切なのはどれか。
1．食事摂取を促す。
2．定期的に導尿を行う。
3．仰臥位で過ごすよう説明する。
4．15分間隔で児心音を聴取する。
解答２
解説
・Aさん（35歳、初産婦）
・妊娠経過：順調（希望：無痛分娩）
・入院から2時間経過。
・痛みが増強：硬膜外麻酔による鎮痛を開始。
→本症例は、無痛分娩を希望し、硬膜外麻酔が開始されている。硬膜外麻酔時の支援・ケアの方法をおさえておこう。
1．× 食事摂取を促す必要はない。むしろ、硬膜外麻酔を用いた無痛分娩中は、基本的には食事を控えることが推奨されている。なぜなら、麻酔により分娩中は胃腸の動きが弱くなるため。嘔吐による誤嚥性肺炎などのリスクが高まる。
2．〇 正しい。定期的に導尿を行う。なぜなら、麻酔の影響で排尿困難になることがあるため。また、麻酔中は下半身の感覚や動きが鈍くなるため、急に立ち上がると転倒する危険がある。したがって、分娩中は2～3時間ごとに導尿を行うのが一般的である。
3．× 「仰臥位」ではなく左側臥位で過ごすよう説明する。なぜなら、仰臥位低血圧症候群を避けるため。ちなみに、仰臥位低血圧症候群とは、妊娠末期の妊婦が仰臥位になった際、子宮が脊柱の右側を上行する下大静脈を圧迫することにより右心房への静脈還流量が減少、心拍出量が減少し低血圧となることである。左側臥位をとることで圧迫が解消され、症状が改善する。
4．× 「15分間隔」ではなく連続モニタリングで児心音を聴取する。なぜなら、無痛分娩中に該当するため。
「経過観察」を満たしても、以下の場合は連続モニタリングを行う（ただし、トイレへの歩行や病室の移動等で胎児心拍数が評価できない期間を除く）
1）分娩第2期のすべての産婦
2）分娩時期を問わず、以下のような場合（①子宮収縮薬使用中、②用量41mL以上のメトロイリンテル挿入中、③用量41mL未満のメトロイリンテル挿入中であっても陣痛が発来した場合、④無痛分娩中、⑤38℃以上の母体発熱中、⑥上記以外に産婦が突然強い子宮収縮や腹痛を訴えた場合）
3）分娩時期を問わず、以下のようなハイリスク妊娠の場合（①母体側要因：糖尿病合併、“妊娠中の明らかな糖尿病”、コントロール不良な妊娠糖尿病、妊娠高血圧症候群、妊娠・分娩中の低酸素状態が原因と考えられる脳性麻痺児、子宮内胎児死亡児出産既往（概ね30週以上）、子癇既往、子宮体部への手術歴、②胎児側要因：胎位異常、推定体重＜2,000g、胎児発育不全、多胎妊娠、サイトメガロウイルス感染胎児、③胎盤、羊水、臍帯の異常：低置胎盤、羊水過多、羊水過少、臍帯卵膜付着が診断されている場合）
4）その他、ハイリスク妊娠と考えられる産婦（コントロール不良の母体合併症等）
7．以下の場合は分娩監視装置を一定時間（20 分以上）装着してモニタリングを記録し、評価する。1）破水時、2）羊水混濁あるいは血性羊水を認めたとき、3）間欠的児心拍数聴取で（一過性）徐脈、頻脈を認めたとき、4）分娩が急速に進行したり、排尿・排便後など、胎児の位置の変化が予想される場合（間欠的児心拍聴取でもよい）
（※引用「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P223」）
次の文を読み36～38の問いに答えよ。
Aさん（35歳、初産婦）は身長160cm、体重62kg（非妊時52kg）である。妊娠経過は順調であり、無痛分娩を希望している。妊娠38週0日から、夜間に不規則な陣痛が始まり朝になると消失することを繰り返していた。妊娠38週5日、4時間前から陣痛間欠時間7分、陣痛持続時間40秒の有痛性の子宮収縮が認められ入院した。入院時の内診所見は、子宮口3cm開大、展退度70%、Station－1である。「最近は夜あまり眠れていないし、疲れて食欲もない」と話す。
38 Aさんは麻酔開始から痛みをほとんど感じない状態で経過していたが、8時間後に痛みが増強したため助産師は内診した。内診所見は、子宮口全開大、Station＋3、矢状縫合は横径に一致しており、小泉門は3時方向に触れる。
このときのアセスメントで正しいのはどれか。
1．児頭の回旋は正常である。
2．第1回旋の異常がある。
3．第2回旋の異常がある。
4．第3回旋の異常がある。
5．第4回旋の異常がある。
解答３
解説
・Aさん（35歳、初産婦）
・身長160cm、体重62kg（非妊時52kg）
・麻酔開始：痛みをほとんど感じない状態で経過。
・8時間後：痛みが増強したため助産師は内診。
・内診所見：子宮口全開大、Station＋3、矢状縫合は横径に一致。
・小泉門：3時方向に触れる。
→正常分娩と逸脱しているポイントを適切に指摘できるようしっかりおさえておこう。
1．× 児頭の回旋は正常「とはいえない」。なぜなら、児頭の回旋が正常であれば、矢状縫合は母体の骨盤の前・後径に一致するため。設問では矢状縫合が横径に一致しているため、低在横定位と考えられる。
2．× 第1回旋の異常とは考えにくい。なぜなら、児の小泉門は3時方向に触れているため。第1回旋は無事経過したと考えられる。第1回旋が正常に行われなかった状態を「胎勢の異常」という。頭頂位や前頭位、額位、顔位があげられる。
3．〇 正しい。第2回旋の異常がある。なぜなら、Station＋3において、矢状縫合が横径に一致、小泉門：3時方向に触れているため。したがって、低在横定位と考えられる。ちなみに、低在横定位とは、異常分娩の1つであり、第2回旋が起こらなかったため骨盤底に達しても矢状縫合が横径に一致した状態である。児頭が横向きのまま下降するため、縦長の骨盤峡部で引っかかってしまい分娩が停止した状態となる。
4．× 第3回旋の異常とは考えにくい。なぜなら、Station＋3の状態ではまだこの段階に達していないため。第3回旋は、児頭の後頭部が恥骨結合下を通過（児頭が母体の外に顔を出す段階）である。
5．× 第4回旋の異常とは考えにくい。なぜなら、Station＋3の状態ではまだこの段階に達していないため。第4回旋は、児頭娩出に引き続き、肩甲の下降が起こっている段階である。第3回旋以降において、もっとも起きやすいのが肩甲難産である。肩甲難産とは、｢児頭娩出後に前在肩甲が恥骨結合につかえ、肩甲娩出が困難状況なために、児の娩出が不可能な状態｣と定義されている。つまり、お産のときに赤ちゃんの頭だけ出てきたものの、肩がひっかかって出てこられない状態を指す。
第1回旋（屈曲）：児頭が骨盤入口部に進入する時、児頭は両耳結合線を軸とする横軸回旋をして強い前屈位をとる（後頭位）。この第1回旋により、先進部は小泉門となり、小斜径で産道に接するようになる。
第2回旋（内回旋）：児頭は先進する小泉門が常に母体前方に向かうように、胎児長軸を軸とする縦軸回旋をしながら下降する（前方後頭位）。分娩所要時間のうち、この過程に最も時間を要する。
第3回旋（伸展）：児頭後頭部が恥骨結合下を通過して、後部が恥骨下縁に接すると、そこを支点として頭部が反屈状に横軸回旋する。この運動によって、児頭は前頭、顔面、オトガイ部の順に会陰を滑って娩出される。第1回旋の逆の動きである。
第4回旋（外回旋）：児頭娩出に引き続き、肩甲の下降が起こり、それに伴って児の顔面が母体大腿内側を向く縦軸回旋をする。第2回旋の逆の動きである。
第1・第3回旋：胎児の姿勢を変化させる回旋（胎勢回旋・横軸回旋）である。
第2・第4回旋：体幹の向きが移動する回旋（胎向回旋・縦軸回旋）である。
（※図引用：「看護roo!看護師イラスト集」）
次の文を読み39～41の問いに答えよ。
A助産所では、妊婦健康診査で通院している妊婦のパートナーを対象に「パパクラス」を開催することになった。内容を検討するため、事前に参加希望者に「パパクラス」への受講理由を確認した。受講理由には「妻から沐浴して欲しいと言われているが、具体的な方法が分からない」、「赤ちゃんを触ったことがないので、お風呂で動かれた時にどうしたらよいか分からない」があった。そこで、「パパクラス」は、参加者に沐浴を体験してもらうことを目的とした。助産師が沐浴のデモンストレーションを行い、参加者に体験してもらうことを計画した。
39 参加者に沐浴体験前に実施してもらう育児技術で最も適切なのはどれか。
1．着替え
2．抱っこ
3．体温測定
4．オムツ交換
解答２
解説
・A助産所：妊婦健康診査で通院している妊婦のパートナーを対象に「パパクラス」を開催する。
・受講理由「妻から沐浴して欲しいと言われているが、具体的な方法が分からない」、「赤ちゃんを触ったことがないので、お風呂で動かれた時にどうしたらよいか分からない」。
・目的：参加者に沐浴を体験してもらう。
・助産師が沐浴のデモンストレーションを行い、参加者に体験してもらうことを計画した。
→「赤ちゃんを触ったことがない」という参加者なので、まずは、安全に沐浴を体験してもらうためのスキル獲得が望ましい。沐浴は、溺死にもつながりかねないためリスク管理をしっかりしよう。
→動作や手技、運動学習をする際には、①口頭指示（文字のみ）→②模倣→③介助（誘導）の順で難易度が下がっていく。今回は、オフラインの沐浴であるため、実際の介助（誘導）での学習が可能と考えられる。ちなみに、デモンストレーションとは、実演することや披露することをさす。ただし、抗議活動、デモ活動など「デモ活動する」といった使い方もある。
1．× 着替え/体温測定/オムツ交換より優先されるものが他にある。なぜなら、これらスキルは生命に直接関連しないため。抱っこや沐浴後の次のステップとして指導する。
2．〇 正しい。抱っこは、参加者に沐浴体験前に実施してもらう育児技術である。なぜなら、溺死にもつながりかねないため。沐浴とは、からだを水で洗うことである（※読み：もくよく）。赤ちゃんを安全に支える技術を習得することで、沐浴中の取り扱いがスムーズになり、赤ちゃんの安全も確保される。
次の文を読み39～41の問いに答えよ。
A助産所では、妊婦健康診査で通院している妊婦のパートナーを対象に「パパクラス」を開催することになった。内容を検討するため、事前に参加希望者に「パパクラス」への受講理由を確認した。受講理由には「妻から沐浴して欲しいと言われているが、具体的な方法が分からない」、「赤ちゃんを触ったことがないので、お風呂で動かれた時にどうしたらよいか分からない」があった。そこで、「パパクラス」は、参加者に沐浴を体験してもらうことを目的とした。助産師が沐浴のデモンストレーションを行い、参加者に体験してもらうことを計画した。
40 参加者は「パパクラス」で沐浴を体験した。その後に、助産師がファシリテーターとなり参加者同士で話し合う時間を設けた。参加者のBさんから「このクラスに参加して、子どもが生まれたら沐浴できたらいいなと思いました。でも、遅い時間まで仕事をしているので難しいかな」と発言があった。
このときの助産師のファシリテーションで適切なのはどれか。
1．Bさんに詳しく勤務状況を尋ねる。
2．参加者に子育てが優先されると伝える。
3．Bさんに沐浴以外の育児をするように提案する。
4．Bさんの発言について参加者が意見交換できるように促す。
解答４
解説
・受講理由には「妻から沐浴して欲しいと言われているが、具体的な方法が分からない」
・沐浴を体験した。
・参加者同士で話し合う（助産師：ファシリテーター）。
・参加者Bさん「このクラスに参加して、子どもが生まれたら沐浴できたらいいなと思いました。でも、遅い時間まで仕事をしているので難しいかな」と。
→ファシリテーターとは、会議や話し合いの場で、中立的な立場に立って参加者の意見をまとめ、より良い結論に導く役割を担う人のことである。進行役としての役割だけでなく、参加者の意見を聞きやすくまとめて伝えたり、他の参加者たちのスムーズな理解を促したりする。
1．× Bさんに「詳しく勤務状況」を尋ねる優先度は低い。なぜなら、個人の勤務状況を詳細に尋ねることはプライバシーの侵害に繋がる可能性があるため。また、個人の状況を掘り下げることは、Bさん個人を攻めているような状況になりかねない。
2．× 参加者に子育てが「優先される」と伝える必要はない。なぜなら、ファシリテーターは中立な立場で話し合う役割を持つため。また、それぞれの家族の形があり、一概に子育てと仕事を比べられることはできない。
3．× Bさんに「沐浴以外の育児」をするように提案する優先度は低い。なぜなら、今回のパパクラスの受講理由は「妻から沐浴して欲しいと言われている」とのことであるため。つまり、妻からの希望を無視していることになるため。ファシリテーターの意見ではなく、Bさんが仕事と沐浴の両立について他の参加者からアドバイスを受けることができる環境を作るよう促す。
4．〇 正しい。Bさんの発言について参加者が意見交換できるように促す。ファシリテーターとは、会議や話し合いの場で、中立的な立場に立って参加者の意見をまとめ、より良い結論に導く役割を担う人のことである。進行役としての役割だけでなく、参加者の意見を聞きやすくまとめて伝えたり、他の参加者たちのスムーズな理解を促したりする。
