第107回（R6） 助産師国家試験 解説【午前11～15】

解答１

解説

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編P100」）

1．〇　正しい。歯周病は、低出生体重児のリスクを増大させる可能性が高い。歯周病とは、歯と歯ぐき（歯肉）のすきま（歯周ポケット）から侵入した細菌が、歯肉に炎症を引き起こし、さらには歯を支える骨（歯槽骨）を溶かしてグラグラにさせてしまう病気である。「歯周病合併妊娠では，早産，胎児発育不全，妊娠高血圧腎症のリスクが有意に高いとされるが，う歯については早産の有意なリスクファクターとはいえないという報告もある。いずれにせよ妊娠中は良好な口腔内環境を保つべきであり，上記疾患に罹患しないために妊婦に対し適切な口腔ケアを勧める必要がある」と記載されている（※引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編P288」）。

2．×　30分の水泳は、切迫早産のリスクを増加は認められていない。「水泳やエアロビクスについての個々の運動種目の報告と同様に有酸素運動についての多くのシスマティックレビューにおける適切な妊娠中の運動は早産や低出生体重児などの母児罹病は増加しないとする報告の蓄積を受けて，禁忌のない妊婦には，米国ガイドラインでは1日あたり30分ないしそれ以上の中等度の運動をほぼ毎日，英国ガイドラインでは少なくとも日に30分の中等度の運動を奨めている．但し，妊婦が定期的な運動を新たに開始する前に医学的・産科的に問題がないことを確認する」と記載されている（※引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編P100」）。ちなみに、一般的に、切迫早産のリスクとして、主な原因としては、子宮内感染、多胎妊娠、高齢出産（35歳以上）、子宮頸管無力症、子宮筋腫など子宮の病気や異常、ライフスタイルの乱れなどである。

3．×　過度の日焼けは、児のビタミンD欠乏症のリスクを増加は認められていない。むしろ、過度な日焼け対策は、ビタミンDの生成が減ってしまい、生まれてくる赤ちゃんにビタミンD欠乏症の症状が出てしまうことがある。ビタミンDはカルシウム吸収の働きがあるため、不足するとカルシウム不足となり、骨に悪い影響が出てしまうことがある。

4．×　カフェインの摂取は、巨大児のリスクを増加は認められていない。むしろ、過度なカフェインの摂取は、胎児の成長に影響を及ぼし低体重を呈しかねない。妊婦のカフェイン摂取は、1日300㎎までが望ましい。ちなみに、コーヒー1杯で60㎎のカフェインが入っているといわれている。コーヒー、紅茶、日本茶にはリラックス効果があるため、妊娠しているからといって禁止する必要はないが、カフェインと代謝物質は、胎盤を通過しやすく、羊水と胎児の血中に移行する。胎児は肝臓機能が未熟であり、カフェインを代謝するのに時間がかかり、長時間高濃度のカフェインにさらされ、胎盤の血管収縮や胎児心拍数の増加をきたす可能性がある。したがって、妊娠中にカフェインを摂りすぎると、流産したり、胎児の成長に影響を及ぼし低体重になったりするおそれがある。また、胎児の成長に必要な鉄分の吸収を阻害する可能性がある。

解答４

解説

1．×　受診が遅れた理由を確認する優先度は低い。なぜなら、すでに本症例が受診に遅れる理由は、「多忙だった」と予想できるため。過去の追及は、自責やストレスを与えかねない。また、産む/産まないも中絶の期間内である。

2．×　妊婦健康診査の頻度を説明する優先度は低い。なぜなら、本症例は「産むか産まないか」と悩んでいる段階かもしれないため。本症例は、43歳、初産婦、未婚であることから、産む決心をしていたとしても、体に負担がかかることがいえる。また、仕事に介護に忙しい状態であるため、まずは寄り添って話を聞くことが重要である。ちなみに、妊婦健康診査とは、妊婦さんや赤ちゃんの健康状態を定期的に確認するために行うものである。 そして、医師や助産師などに、妊娠・出産・育児に関する相談をして、妊娠期間中を安心して過ごしていただくことが大切である。病気の有無を調べることだけが妊婦健診ではない。妊娠期間中を心身ともに健康に過ごし、無事に出産を迎えるためには、日常生活や環境、栄養など、いろいろなことに気を配る必要がある。より健やかに過ごすために、妊娠検診を活用する必要がある。検診費用には、公費による補助制度がある。日本では、「母子保健法」により、14回程度の健康診査の回数が勧められており、健康診査の間隔や実施する検査内容について、国が基準を示している。【妊婦健康診査の望ましい基準】①妊娠23週まで：4週間に1回、②24週～35週：2週間に1回、③36週～出産まで：1週間に1回である。

3．×　在胎16週の胎児の発育を説明する優先度は低い。なぜなら、本症例は「産むか産まないか」と悩んでいる段階かもしれないため。本症例は、43歳、初産婦、未婚であることから、産む決心をしていたとしても、体に負担がかかることがいえる。また、仕事に介護に忙しい状態であるため、まずは寄り添って話を聞くことが重要である。

4．〇　正しい。妊娠をどのように受け止めているか確認する。Aさんが妊娠をどのように受け止めているかを確認することで、彼女の心理的な状態を理解し、適切なサポートやアドバイスを提供することができる。多忙な生活状況にあるため、ストレスや不安を抱えている可能性が高く、その感情を理解することが重要である。

解答４

解説

1．×　臍帯の切断が、クリップで止めた部分より「児側」となっている。クリップで止めた部分より1cm母体よりに臍帯剪刀を当て圧挫するように（数回にわけて）切断する。

2．×　児側のコッヘル鉗子の位置が、「臍帯の中間部」となっている。臍輪から4㎝が正しい。

3．×　2本のコッヘル鉗子の位置が、「臍帯の中間部」となっている。

4．〇　正しい。正期産児の臍帯の切断部位である。生まれた直後に臍帯の2カ所をクランプで留めて、そのクランプの間で臍帯を切断する。臍帯の根元付近に留めたクランプは生後24時間以内に外す。残った臍帯は清潔で乾いた状態にしておく必要がある。

解答４

解説

1．×　乳歯が生え揃うのは、「生後6か月」ではなく2歳半～3歳頃である。生後6か月頃から乳歯が生え始める。

2．×　乳歯も虫歯になる。むしろ、乳歯が虫歯になると、永久歯にも影響を及ぼす可能性があるため、適切なケアが必要である。ちなみに、乳歯は、永久歯に比べて、酸に弱く、またエナメル質がうすく、やわらかいという特徴がある。したがって、むし歯になると進行がはやく、5～6か月で神経まで達することがある。

3．×　歯ブラシを使って歯磨きを始めるのは、一般的に「生後4か月」ではなく生後6か月からが多い。なぜなら、生後6ヶ月くらいが下の前歯が生えてくる時期であるため。

4．〇　正しい。「生え始めはガーゼで拭き取ることから始めましょう」と説明する。本症例のように、歯が生え始めた時期（生後4か月頃）は、ガーゼや綿棒、歯拭きシートなどで歯を拭いてあげたり、お茶や白湯を飲ませたりして清潔に保つケアをする。

解答３

解説

1．×　ミルクを足すと判断するのは時期尚早である。なぜなら、Aさんの希望は、母乳育児であるため。また、授乳回数・排便回数は一般的な回数を示している。授乳のタイミングは、児が「泣く前（自律授乳）」が基本となる。自律授乳とは、児が欲しがるときに欲しがるだけ飲ませる授乳方法のことである。児に吸われる刺激によって母乳分泌が促されて母乳育児がスムーズになることから、とくに生後1～2か月ぐらいまでの間は自律授乳が推奨されている。

2．×　小児科への受診は時期尚早である。なぜなら、小児科への受診（病気が疑われる所見）の根拠が乏しいため。授乳回数・排便回数は一般的な回数を示している。

3．〇　正しい。「どうして母乳が足りていないと感じるか教えてください」と対応する。なぜなら、Aさんは「おっぱいが足りていない気がする」となんとなく不安や心配をしている様子が見られるため。その根源を理解することが重要で、母乳が足りていないと感じる理由を聞くことで、適切なアドバイスやサポートを提供できる。ちなみに、一般的な体重の変化と照らし合わせると、産褥14日で体重の増加100g（1日当たり7g）は体重増加が乏しいと考えられる。ただし、Aさんの希望は母乳育児で、直近24時間の授乳回数：10回、排便：6、7回であることからも、緊急になにか対処しなければならないといったことはなく、母親の心配に傾聴・共感する態度が大切である。

4．×　あえて毎回、授乳の前後に赤ちゃんの体重を測って母乳量を計算する必要はない。なぜなら、頻繁に体重を測定することは保護者の不安をさらに引き起こすことになるため。体重の推移は1日1回でも十分である。