第106回（H29） 看護師国家試験 解説【午後96～100】

・Ａさん（79歳、女性、5年前：大腿骨骨折）。
・自宅の玄関で転倒：第12胸椎圧迫骨折と診断、安静目的で入院。
・2年前：アルツハイマー病（記憶障害があるが、失認、観念運動失行および失語はなし）
・生活歴：要介護1。同じ敷地内に住む長男夫婦は仕事。
・ADL：自立。
・入院後3週：コルセット装着、杖を使ってゆっくり歩ける。
・翌週：自宅へ退院することが決まった。
→Aさんは、5年前にも大腿骨骨折を経験しているため、再転倒・再骨折を予防しながら、入院前のADLレベルに近づけることが大切である。ちなみに、圧迫骨折とは、背骨の椎体と言う部分が潰されるように骨折した状態である。尻もちなどの外力による受傷が多く見られる。女性の高齢者に多く見られる代表的な骨折である。椎体骨折（圧迫骨折）の場合は、画像所見で①膨張した椎間板、②魚椎変形（楔状変形）、③骨陰影の減少などがみられる。

①原発性骨粗鬆症とは、閉経後や高齢者にみられる骨粗鬆症のことである。

②続発性骨粗鬆症とは、結果として二次的な骨量喪失が起こる骨粗鬆症のことをいう。例えば、骨代謝に影響を及ぼすホルモンやサイトカイン異常、不動など骨への力学的負荷の減少、骨構成細胞や物質の異常、全身的および血管障害などの局所的栄養障害などによって起こる。これら骨粗鬆症は原疾患に基づいて発症する続発性骨粗鬆症であるため、原疾患の適切な治療により正常化することが期待しうるが、骨代謝の正常化を期待するには不十分であることが多く、また先天性異常では改善は望めず、多くの症例で骨量喪失に対する治療を要することが多い。

・Ａちゃん（11歳、女児）。
・眼瞼浮腫、下腿の浮腫
・特発性ネフローゼ症候群を疑われた。
→ネフローゼ症候群のうち、明らかな原因がないものを特発性ネフローゼ症候群（一次性ネフローゼ症候群）という。一方、続発性ネフローゼ症候群（二次性ネフローゼ症候群）は、糖尿病や膠原病などの全身性疾患が原因でネフローゼ症候群をきたすものをいう。小児では成人と比べ特発性ネフローゼ症候群が多い（約90％）のが特徴である。ちなみに、成人は約40％。

ネフローゼ症候群とは、尿から大量の蛋白が漏れ出すことで血液中の蛋白が減少、血液の浸透圧が低下し水分が血管内から血管外へ移動することで、全身の浮腫や腹水・胸水などを引き起こすものである。小児の治療として、ステロイド治療により改善することが多い。ネフローゼ症候群に対する食事に関しては、蛋白尿が陽性の間は減塩食にする。一般的に水分の制限は必要ないとされており、その理由は水分制限による脱水や血栓症の危険性が増加するためである。

・Ａちゃん（11歳、女児、特発性ネフローゼ症候群）。
・眼瞼浮腫、下腿の浮腫
・排尿回数減少、全身浮腫あり。
・血圧：110/68mmHg。
・尿検査：尿蛋白4＋。
・血液検査：アルブミン1.3g/dL、総コレステロール350mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、Na130mEq/L、K4.5mEq/L。
→ネフローゼ症候群とは、尿から大量の蛋白が漏れ出すことで血液中の蛋白が減少、血液の浸透圧が低下し水分が血管内から血管外へ移動することで、全身の浮腫や腹水・胸水などを引き起こすものである。小児の治療として、ステロイド治療により改善するが多い。ネフローゼ症候群に対する食事に関しては、蛋白尿が陽性の間は減塩食にする。一般的に水分の制限は必要ないとされており、その理由は水分制限による脱水や血栓症の危険性が増加するためである。

　慢性腎不全（慢性腎臓病とも）は、腎臓の濾過機能が数ヶ月〜数年をかけて徐々に低下していく病気である。その結果血液の酸性度が高くなり、貧血が起き、神経が傷つき、骨の組織が劣化し、動脈硬化のリスクが高くなる。その原因として最も多いのは糖尿病で、次に多いのは高血圧である。尿や血液、腹部超音波検査やCTなどの検査で腎臓機能に異常が見られ、その状態が３カ月以上続いている場合に診断される。

慢性腎不全（CKD）に対する治療は、①生活習慣の改善、②食事療法が重要である。
①生活習慣の改善：禁煙・大量飲酒の回避・定期的な運動・ワクチン接種による感染症の予防・癌スクリーニングなど。
②食事療法：十分なエネルギー摂取量を確保しつつ、蛋白質・塩分・リンの制限。

・Ａちゃん（11歳、女児、特発性ネフローゼ症候群）。
・ステロイド治療の開始後10日：尿蛋白が陰性、浮腫等の症状が改善。
・入院後3週：ステロイド薬の副作用で、満月様顔貌が出現。
・他に明らかな副作用は出現していない。
・ステロイド薬の内服を続けながら退院することになった。
→本症例は、ステロイド薬の副作用のひとつである満月様顔貌がみられる。ほかにも軽度の副作用として、中心性肥満や体重増加がみられる可能性がある。ただし、内服の調整・変更は医師の判断で行うよう指導が必要である。ちなみに、月様顔貌とは、顔に脂肪が沈着して満月のように丸くなった状態のことである。ムーンフェイスともいう。 副腎皮質ホルモンの過剰分泌、もしくは副腎皮質ホルモン製剤の過剰投与によって引き起こされる。

【ステロイドの機序】
ステロイドは細胞の中に入った後にグルココルチコイド受容体に結合する。ステロイドの結合したグルココルチコイド受容体は、細胞の核内へ移行し、炎症に関与する遺伝子の発現を調節すると言われている。 この結果として強力な抗炎症作用と免疫抑制作用が発揮される。

【ステロイドの副作用】
軽度：中心性肥満、体重増加、満月様顔貌
重度：消化管潰瘍、糖尿病、感染症、骨粗鬆症・骨壊死、筋炎、精神症状（抑うつ、せん妄）

ステロイドを長期的に内服した場合、体内でステロイドホルモンが分泌されなくなることがある。そのため、急に薬の内服を止めると体内のステロイドホルモンが不足し、倦怠感や血圧低下、吐き気、低血糖などの症状が起こることがある。これをステロイド離脱症候群という。

（※参考：「副腎皮質ステロイド」日本リウマチ学会様HP）

・Ａさん（24歳、初産婦、会社員）
・4人暮らし：両親と妹。
・パートナー（24歳、会社員）と結婚する予定。
・妊娠8週の妊婦健康診査で｢朝起きると気持ちが悪くあまり食べられません。台所から食べ物の匂いがするだけで吐き気がします｣と。
→本症例は、起床時に食欲不振・悪心を訴えている。これは妊娠初期に最もよくみられるつわり症状と考えられる。つわりとは、妊娠によるホルモンバランスの変化によって生じる、悪心（吐き気）、嘔吐、食べ物の好みの変化などの総称である。妊娠12週～14週ころに軽減するが、個人差が大きいため、一概にこの時期とはいいきれない。つわりは妊娠8週目～10週目ごろに症状のピークを迎える場合が多いとされている。

マイナートラブル（minor trouble）とは、小さな問題という意味で、妊娠に伴って生ずる不快症状を指す。妊娠による生理的変化や心理的な要因によって引き起こされる種々の不快症状で、重篤な器質的疾患を伴わないものをいう。不快感の程度は個人差が大きく、妊娠の経過に伴い自然に軽快・回復したり、新たな症状が自覚されたりすることもある。マイナートラブルは、妊娠によって生ずる体の生理的変動が、また精神的変化が不定愁訴の原因となっている場合が多いが、そのほか、妊娠による心理的葛藤や不安などが自律神経症状やその他の精神的および身体的症状を起こしやすくしている。