第106回（H29） 看護師国家試験 解説【午前91～95】

・Ａさん（53歳、男性、会社員、黄疸）
・1週前：倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられた。
・時々、便が黒いことはあったが、腹痛なし。
・既往歴：特記すべきことはない。
・来院時のバイタルサイン：体温36.8℃、脈拍68/分、血圧134/82mmHg。
・血液検査データ：アルブミン4.2g/dL、AST<GOT>69IU/L、ALT<GPT>72IU/L、総ビリルビン14.6mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45IU/L、Fe27μg/dL、尿素窒素16.5mg/dL、クレアチニン0.78mg/dL、白血球9,200/μL、Hb11.2g/dL、血小板23万/μL、CRP2.8mg/dL
→黄疸とは、皮膚や粘膜が胆汁色素（ビリルビン）で黄色に染まることで、胆汁色素の血漿中濃度の上昇により生じる。原因としては、①溶血によるもの、②肝細胞の障害によるもの、③胆汁の流れの障害によるもの、④体質によるもの、などがある。胆汁は肝臓で作られ、胆管を通じて十二指腸に排出されるが、その流れが障害されたときに生じる黄疸のことを閉塞性黄疸と呼ぶ。多くは総胆管結石や腫瘍により、胆管が閉塞することが原因となる。随伴症状として、①腹痛、②発熱、③背中の痛み、④吐き気、⑤嘔吐、⑥腹部膨満、⑦皮膚の痒みなどである。

急性膵炎とは、膵臓の突然の炎症で、軽度のものから生命を脅かすものまであるが、通常は治まる。主な原因は、胆石とアルコール乱用である。男性では50歳代に多く、女性では70歳代に多い。症状として、飲酒・過食後に左上腹部痛・心窩部痛が発症する。悪心・嘔吐、悪寒、発熱、背部への放散痛もみられ、腹痛はアルコールや脂質の摂取で増悪する。
検査：膵臓の炎症・壊死により膵臓由来の消化酵素（アミラーゼとリパーゼの血中濃度）が上昇する。
【治療】
軽症例：保存療法（禁食、呼吸・循環管理、除痛 等）
重症例：集中治療[臓器不全対策、輸液管理、栄養管理（早期経腸栄養）、感染予防、腹部コンパートメント症候群対策]

（※参考：「急性膵炎」MSDマニュアル家庭版より）

・Ａさん（53歳、男性、会社員、黄疸）
・1週前：倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられた。
・時々、便が黒いことはあったが、腹痛なし。
・既往歴：特記すべきことはない。

・腹部造影CT：膵頭部癌が疑われた。
・内視鏡的逆行性胆管膵管造影<ERCP>、膵液細胞診と膵管擦過細胞診とが行われた。
・内視鏡的経鼻胆道ドレナージ<ENBD>が行われ、ドレナージチューブが留置された。
・処置後18時間：チューブからの排液は良好、腹痛はない。
・Ａさんはチューブが固定されている鼻翼の違和感を訴えている。
・バイタルサイン：体温37.1℃、脈拍76/分、血圧128/80mmHg。
・血液検査データ：総ビリルビン11.2mg/dL、直接ビリルビン8.2mg/dL、アミラーゼ96IU/L、白血球9,800/μL、CRP3.5mg/dL。

→内視鏡的胆道ドレナージ術には、チューブステントを留置して十二指腸に胆汁を流す方法「胆管チューブステント留置」と、ドレナージチューブで胆汁を鼻から体外に出す方法「内視鏡的経鼻胆管ドレナージ」がある。本症例の場合、バイタルサインは良好で、「チューブが固定されている鼻翼の違和感」を訴えている。したがって、違和感に対し対応が必要となる。

・Ａさん（53歳、男性、会社員、黄疸）
・細胞診の結果：クラスⅤで膵頭部癌。
・上部消化管内視鏡検査：十二指腸に出血を伴う膵癌の浸潤を認めた。
・胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術が行われた。
・術後：中心静脈栄養法<IVH>を行ったが、インスリンの投与は必要ないと判断された。
・経過は良好であり、食事が開始された。

→本症例は、胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術が行われた。胃や膵臓の機能をしっかり把握し、切除した場合の副作用を考えていこう。特に、胃の切除ではダンピング症候群が起きやすい。ダンピング症候群とは、胃切除後、摂取した食物が急速に小腸に流入するために起こる。 食事中や直後（30分程度）にみられる早期と、食後2～3時間たってみられる後期（晩期）に分けられる。早期ダンピング症候群食物が腸に急速に流れ込むことで起こる。主な症状は、動悸、めまい、冷汗、顔面紅潮、全身倦怠感などである。

膵液とは、膵臓から十二指腸に分泌される消化液である。糖質を分解するアミラーゼ、たんぱく質を分解するトリプシン、脂肪を分解するリパーゼなどの消化酵素、核酸の分解酵素を含んでいる。

・Ａさん（25歳、男性）
・オートバイの単独事故による交通外傷で救急病院に入院。
・外傷部位：左上下肢、左脛骨骨折に対しては長下肢ギプス固定。
・左前腕部、不全切断で、再接着術。
・入院後3日：左足趾のしびれと足背の疼痛を訴えた。
→本症例は、循環機能障害（コンパートメント症候群）が疑われる。左脛骨骨折に対しては長下肢ギプス固定が、圧迫している可能性がある。コンパートメント症候群とは、骨・筋膜・骨間膜に囲まれた「隔室」の内圧が、骨折や血腫形成、浮腫、血行障害などで上昇して、局所の筋・神経組織の循環障害を呈したものをいう。症状として6P【①pain（痛み）、②pallor（蒼白）、③paresthesia（知覚障害）、④paralysis（運動麻痺）、⑤pulselessiiess（末梢動脈の拍動の消失）、⑥puffiniss（腫脹）】があげられ、それらを評価する。

浮腫とは、体液のうち間質液が異常に増加した状態を指す。主に皮下に水分が貯留するが、胸腔に溜まった場合は胸水・腹腔に溜まった場合は腹水と呼ばれる。軽度の浮腫であれば、寝不足や塩分の過剰摂取、長時間の起立などが要因で起きることがある。病的な浮腫の原因はさまざまだが、①血漿膠質浸透圧の低下（低アルブミン血症など）、②心臓のポンプ機能低下による血液のうっ滞（心不全など）、③リンパ管の閉塞によるリンパ液のうっ滞、④血管透過性の亢進（アナフィラキシーショックなど）に大別することができる。

・Ａさん（25歳、男性）
・オートバイの単独事故による交通外傷で救急病院に入院。
・左前腕部、不全切断で、再接着術。
・入院後6日：左前腕部の接着部から末側が壊死し、前腕切断術が行われた。
・術後4日：Ａさんは幻肢痛を訴えた。
→幻肢・幻肢痛とは、腕や足の切断後、失ったはずの感覚があり、かつそこに痛みを感じる状態である。幻視痛は、心因性の要素が関係するため薬物療法以外の治療法 （バイオフィードバック、リラクセーション訓練、認知行動療法、経皮的電気神経刺激法【TENS】 など）も用いられる。

幻肢・幻肢痛とは、腕や足の切断後、失ったはずの感覚があり、かつそこに痛みを感じる状態である。切断をした人の約７割で生じるが、強い痛みは５～１０％とまれである。幻肢痛のメカニズム（発生の機序）は解明されていない。下肢より上肢、近位部より遠位部に多く、電撃痛や、捻られるような痛み、ズキズキするような痛みなど様々である。一般的に、切断の手術後１週間以内に発症し、6か月～2年で消失することが多いが、それ以上長引くこともある。幻肢の大きさは健肢とほぼ同様で、幻肢痛が発生するのは、失った手や指、足などが多い。一方、肘や膝に感じることはまれで、4～6歳以下の小児切断例では出現しないことが多い。幻肢痛への一般的な治療方法として、薬物療法と非薬物療法に分けられる。幻肢痛は天候や精神的ストレスに左右されるため、薬物療法は、鎮痛剤（アセトアミノフェン、イブプロフェン）、三環系抗うつ薬抗痙攣薬、プレガバリン（リリカ）などの抗てんかん薬が、神経痛の治療に使われる。非薬物療法としては、ミラーセラピーである。幻肢は断端の運動につれて移動し、断場の状態（神経や癒着など）に関連を持つ場合がある。

※幻視痛は、心因性の要素が関係するため薬物療法以外の治療法 （バイオフィードバック、リラクセーション訓練、認知行動療法、経皮的電気神経刺激法【TENS】 など）も用いられる。ちなみに、ミラーセラピー（mirror therapy）とは、鏡を使用して運動の視覚フィードバックを与える治療法である。矢状面で両肢間に鏡を設置し、鏡に映された一側肢が鏡に隠れた反対側肢の位置と重なるようにする。切断や麻痺などの患側肢の遠位部に健側肢の映った鏡像がつながって見えることで、患側肢が健常な実像であるかのように感じさせながら運動を行う。

（※参考：「幻肢痛」慢性通治療の専門医による痛みと身体のQ＆A様HPより）