第106回（H29） 看護師国家試験 解説【午前116～120】

解答2

解説

（※図引用：「意識レベル（ＪＣＳ：Japan Coma Scale）」堺市HPより）

1．×　低酸素脳症は考えにくい。なぜなら、〈SpO2〉97％と正常であるため。低酸素脳症とは、脳に酸素が足りなくなってしまい、脳が酸素不足の状態になることをさす。症状としては、意識障害、運動麻痺、認知機能の低下、安静時の骨格筋の緊張が低下する四肢筋トーマス、痙攣発作、不随意運動などがある。脳に酸素が足りなくなると、重症の場合は意識がなくなったり、脳死状態になり死に直結したりする場合もある。
2．〇　正しい。脳圧亢進症状である。なぜなら、本症例は、入室時と入室8時間後を比較すると、血圧の上昇と脈拍数の低下、意識レベルの低下がみられるため。頭蓋内圧亢進により、①頭痛、②嘔気・嘔吐、③うっ血乳頭、④複視（外転神経麻痺）などを生じる。脳出血拡大や脳出血後の浮腫のため、脳出血の際には脳圧が亢進しやすい。Cushing現象（脳ヘルニアの直前状態）で、①血圧上昇、②徐脈、③緩徐深呼吸などの症状が出現する。これらは、脳幹下部の脳圧亢進による乏血状態に対する生体の代償作用である。
3．×　髄膜刺激症は考えにくい。髄膜刺激症状は、髄膜炎やくも膜下出血で起こり、頭痛、悪心・嘔吐のほか、項部硬直など診察所見でも異常がみられる。ほかの症状としては、羞明、頭痛、項部硬直、嘔吐、ケルニッヒ徴候、ブルジンスキー徴候、皮膚知覚過敏などがある。
4．×　正常圧水頭症は考えにくい。なぜなら、正常圧水頭症の症状は認められないため。正常圧水頭症とは、脳脊髄液（髄液）の循環障害によって拡大した脳室が、頭蓋骨内面に大脳半球を押しつけることにより、数々の脳の障害を引き起こす一連の病態である。①認知症、②尿失禁、③歩行障害の三徴がみられる。脳外科的な手術であるシャント術で改善する。

解答2

解説

1．×　｢いつもどおり話をしてあげてください｣は、不適切である。なぜなら、妻は｢夫が話す言葉が分からず、どう接すればよいか分からない｣と言って戸惑っている様子があるため。Aさんには運動性失語があるので、コミュニケーションをとる上で工夫するポイントを指導する必要がある。
2．〇　正しい。｢看護師も同席してＡさんとお話ししましょう｣と伝える。なぜなら、看護師が同席し会話することで、運動性失語に対する妻の理解度を確認でき、理解が不足していれば説明することができるため。
3．×　｢リハビリテーションで話せるようになりますよ｣は、不適切である。なぜなら、リハビリテーションで100％以前のように話せるようになるという保証は確実ではないため。もし離れなかった場合、看護師の虚偽となってしまうため安易な約束は行わない方が良い。
4．×　｢分かりやすい言葉で話しかけてあげてください｣は、不適切である。なぜなら、運動性失語は、言語理解は良好であるため。夫が話す言葉がわからないことが問題であり、妻がわかりやすい言葉で話しかけても解決にならない。ちなみに、運動性失語とは、ブローカ失語ともいい、①復唱困難、②言語理解良好、③非流暢を特徴として言語障害である。

解答4

解説

1．×　｢先に公園で待っていてはどうですか｣は、不適切である。なぜなら、先に公園で待っていることにより、さらに「後をついてきた」と思わせてしまう可能性があるため。
2．×　｢ホームヘルパーの利用をお勧めします｣は、不適切である。なぜなら、ホームヘルパーに買い物を依頼することで、本症例の長年の習慣である買い物が不要となり、より活動性が低下や役割の喪失、認知症の進行につながるため。また、Aさんの日常生活自立度判定基準は、ランクⅡb（誰かが注意していれば自立できる状態）であり、ホームヘルパーの利用を勧める前に、Aさんのできることに働きかけることを勧めるべきである。
3．×　｢Ａさんに買い物はやめるよう話しませんか｣は、不適切である。なぜなら、本症例の長年の習慣である買い物が不要となり、より活動性の低下や役割の喪失、認知症の進行につながるため。
4．〇　正しい。｢荷物を持つという理由で同行してはどうですか｣と伝える。なぜなら、荷物を持つという自然な形で同行することができれば、なぜ公園で座っているのか？、その理由が判明しやすいため。また、長年の習慣である買い物も継続でき、Aさんの能力を引き出すことにつながる。

（※図：認知症高齢者の日常生活自立度判定基準のランク）

解答4

解説

1～3．×　筋力低下の有無/感染徴候の有無/認知機能のレベルを観察することも重要であるが、優先度は低い。なぜなら、電気こたつで朝まで寝る理由が、「数日寒さ」と言及されているため。電気こたつで寝るときには、低温やけどのほか、脱水症状や塞栓、脳梗塞など発生しやすい。

4．〇　正しい。全身の皮膚の状態は、看護師が最初に観察する項目で最も優先度が高い。なぜなら、こたつやカイロで低温熱傷を起こしやすいため。

解答5

解説

1．×　言語訓練は、優先度は低い。なぜなら、本症例は、運動性失語があるが「店に出て親しい客に会うのが楽しみだ」と話していることから日常生活のコミュニケーションがとれることがわかるため。
2．×　食事指導は、優先度は低い。なぜなら、本症例の退院時は、HDLコレステロール40mg/dL、LDLコレステロール140mg/dL、トリグリセリド150mg/dLと基準値をやや超えている程度であるため。ちなみに、基準値は、HDLコレステロール40～80mg/dL、LDLコレステロール70～139mg/dL、トリグリセリド30～150mg/dLである。
3．×　内服薬の管理は、優先度は低い。なぜなら、初回訪問時に降圧剤で、血圧は130/80mmHgとコントロールできているため。
4．×　排便コントロールは、優先度は低い。なぜなら、設問文中に、排便コントロールが不十分な記載がないため。また、トイレは1階にあり、十分間に合っている（自立している）と予想できる。
5．〇　正しい。階段を昇降する練習は、訪問看護計画に取り入れる内容で最も優先度が高い。なぜなら、本症例の居室は2回であり、Ａさん｢店に出て親しい客に会うのが楽しみだ｣と、頻繁に1階と2階の行き来をすることが予想されるため。本症例は右片麻痺があり、転倒のリスクが高いため、階段を安全に昇降できるように計画していく。