第106回（H29） 看護師国家試験 解説【午前106～110】

解答2

解説

1．×　体温（腋窩温）は、36.5～37.5℃が正常範囲である。本症例の腋窩温は、37.2℃であるため正常範囲内である。
2．〇　正しい。呼吸数は、30～60回/分が正常範囲である。本症例の呼吸数は、呼吸数70/分であるため正常から逸脱している。
3．×　心拍数は、110～140回/分が正常である。本症例の心拍数は、心拍数130/分であるため正常範囲内である。
4～5．×　排尿回数/排便回数は、通常生後24時間以内にみられる（約９０％）。本症例も、出生後24時間までに、排尿が1回、排便が1回みられていることから正常といえる。

解答4

解説

1．×　手足を伸ばして寝かせる必要はない。なぜなら、本症例は生後2日で、胎児のときの屈曲姿勢が安楽肢位（正常）であるため。健常児は仰臥位となったときに上肢はW字型、下肢はM字型の姿勢をとる。つまり、新生児は四肢を屈曲させた姿勢が正常である。
2．×　異常な反射があったと医師に報告する必要はない。なぜなら、設問中の「四肢を屈曲させた姿勢で、体重計に乗せたとき両手を広げ、そのまま上肢を伸ばし抱きかかえるような動き」は「原始反射」のひとつのモロー反射であるため。モロー反射とは4～6か月前後に消失する原始反射の一つであり、頭を落下すると、手指を開き上肢を広げる。その後、上肢屈曲位に戻る反射のこと。
3．×　腹部の紅斑が散在している部位を消毒する必要はない。なぜなら、設問中の紅斑は新生児中毒性紅斑の可能性が高いため。中毒性紅斑とは、生後数日間に、胸や背中などに赤い斑点やブツブツ、小さな水ぶくれなどができる新生児特有の皮膚トラブルである。新生児中毒性紅斑の原因は不明であるが、胎内環境から胎外環境への急激な変化に適応する過程で起きる、生理的な変化だと考えられている。2週間ほどで自然に治るのが特徴である。
4．〇　正しい。腋窩と鼠径部のクリーム状の付着物は洗い落とさない。なぜなら、出生直後の新生児の頚部や腋窩などの皮膚にクリーム状の付着物は、胎脂であるため。胎脂とは、不潔なものではなく、児の肌を細菌や乾燥などから守る効果があり、生まれてからの数日間は沐浴をせず、タオルでふくだけのドライケアなどもある。ドライテクニックとは、産まれた直後に、赤ちゃんの皮膚についた血液などの汚れのみを拭き取り、胎脂はそのまま残しておく保清方法である。胎脂には抗菌作用があるとされていて、細菌から守るだけでなく、保温・保湿効果を有している。さらに、胎脂のにおいが母児の絆を深めるのに役立つとされている。

（※図引用：「看護roo!看護師イラスト集」）

解答4

解説

1．×　体温は、「低下」ではなく、上昇する。なぜなら、光線によって、児の体表面が温められるため。したがって、体温の上昇による脱水に注意が必要である。
2．×　便の回数は、「減る」のではなく増える。なぜなら、ビリルビンの排泄増加により、下痢が出現しやすいため。ちなみに、ビリルビンとは、赤血球が壊れたときにできる黄色い色素のことである。
3．×　おむつは、外さず装着して行う。なぜなら、性器に光線をあてないようにするため。ちなみに、目を保護するためアイマスクをし、他は脱いだ状態で行う。
4．〇　正しい。直接授乳は続ける。なぜなら、光線療法中も母乳育児は可能であるため。光線療法とは、新生児に特殊な光線を当てて治療する方法である。光源は450～470nm付近の波長の青色LEDで、その光の作用で毒性の高い間接型ビリルビンを直接型に変え、体外への排出を促す。早ければ治療開始後2～3日で血中ビリルビン値は正常値に戻り、治療が完了する。

解答4

解説

1．×　話題を変える必要はない。なぜなら、Ａさんの｢死にたいと思っている｣という自殺念慮に対して、返答を濁しており、Aさんの不信感を抱きかねないため。自殺念慮とは、死にたいと思い、自殺することについて思い巡らす事のことをいう。自殺念慮の切迫度は、計画の具体性が高い場合、また実際に準備をしている場合に高いと判断する。
2．×　気分転換を促す必要はない。なぜなら、一般的な健常者の気分転換の方法（旅行や映画、外出など）では、うつ状態の患者の場合だと負担が大きいため。気楽に「旅行でも行ってきたら」「飲み会に行ったら」などと言ってはいけない。
3．×　「すぐに」良くなると励ます必要はない。なぜなら、「すぐに」という受け手によってあいまいな表現は、誤解を生みやすく、その保証はないため。また、励ましに応えられない自分を責め、より状態を悪化させることも考えられる。一般的に、双極性障害（躁うつ病）の治療期間は、症状の改善がみられる期間は約3ヶ月と言われている。再発を防ぎ、元の生活を取り戻していくためには、数ヶ月から1年ほどかかる場合もある。
4．〇　正しい。自殺しないことをＡさんに約束してもらう。なぜなら、自殺しないことをAさんと約束する行動自体が、看護師がAさんのことを親身となって考えているという心理的な安定につながるため。自殺の予防にもつながっているという文献報告もある。ちなみに、うつ病患者への対応として、他にも、①調子が悪いのは病気のせいであり、治療を行えば必ず改善すること、②重要事項の判断・決定は先延ばしにすることなどがあげられる。

解答2/4

解説

1．×　過活動とはいえない。過活動とは、いろいろな活動に気の向くまま、計画性がないままに手がけたりする症状である。
2．〇　正しい。気分には日内変動がある。なぜなら、今朝と夕方でAさんの様子に著変がみられるため。うつ状態の特徴は、朝方調子が悪く、夕方少し楽になる日内変動がある。
3．×　自分に注目して欲しいと思っているとは考えにくい。なぜなら、看護師が声を掛けても「おはよう」と言っただけで病室に戻っているため。
4．〇　正しい。行動の回復と感情の回復に差が生じている。なぜなら、Aさんの行動は、テレビを見てたり回復傾向であるが、感情は「まだ死にたい気持ちが残っている」と話しているため。したがって、感情の回復との間に差があると考えられる。
5．×　看護師に声を掛けられたことに「怒り」を感じているとは考えにくい。なぜなら、夕方には気分について尋ねた看護師に自殺念慮を話しているため。