第106回（R5）助産師国家試験 解説【午前16～20】

解答１

解説

1．〇　正しい。陣痛間欠時にリラックスを促す。なぜなら、本症例は、子宮口5cm開大していることから、分娩第１期の活動期であると考えられるため。また、本症例は、全身に力が入っている様子もみられている。分娩第１期の活動期の活動期は、子宮口が4センチから10cm（全開）に開き、胎児の一部が胎盤内に降りてくる（初産婦で3時間・経産婦で2時間程度かかる）。いきみたくなって来る段階である。分娩第1期は、呼吸法や肛門圧迫で努責（いきみ）を逃す必要がある。なぜなら、早いタイミングで努責（いきみ）を行うと産道に傷がついたり赤ちゃんの頭に無理がかかったりするためである。
2．×　高年初産では時間がかかることを伝える優先度は低い。なぜなら、時間がかかることを伝えたところで、全身が力入っていることや昨日の不眠の症状が改善することはないため。年齢は、分娩の所要時間に影響を与える可能性があるが、一概に、全ての高齢初産婦が時間がかかるわけない。むしろ、年齢のことを伝えられると、不満や信頼を損ないかねない。まずは、症状を改善するために何かしらのアクションをとることが望ましい。
3．×　陣痛促進薬を使用する適応であると話す必要はない。なぜなら、本症例は陣痛促進薬の適応とは言いにくいため。一般的に、陣痛促進薬の適応は、①妊娠の継続が妊婦さんにとって負担になるとき、②破水後に陣痛がなかなか来ないとき、③妊娠高血圧症候群を合併しているとき、④赤ちゃんに子宮内感染のリスクがあるときになどに行われる。
4．×　初産婦の分娩所要時間には達していないことを説明する必要はない。なぜなら、分娩所要時間を伝えたところで、全身が力入っていることや昨日の不眠の症状が改善することはないため。むしろ、分娩所要時間が達していなければ、何もしないのかい？と思われかねず、異変や体調不良も伝えることを控えかねない。各個人の分娩所要時間は異なる。

（※図引用：「Friedman曲線」20．正常経腟分娩の管理より）

解答４

解説

1．×　シャワー浴は控える必要はない。なぜなら、本症例は未破水であるため。むしろ、シャワー浴は陣痛の緩和やリラクゼーションに役立つ場合もある。
2．×　3時間おきに導尿を行う必要はない。なぜなら、本症例はトイレ歩行が行える期（分娩第１期）であるため。導尿は、陣痛が強くなってトイレに行けず、膀胱に尿が貯まり、赤ちゃんがおりにくくなった時や、陣痛が弱まったりした時、尿道にカテーテルを挿入して排尿する。
3．×　パッドの交換は1時間おきに行う必要はない。なぜなら、本症例は未破水であるため。自立してトイレへ行った際に、パット交換を行える。
4．〇　正しい。エネルギー源となる食べ物を勧める。食事摂取（エネルギー摂取・水分摂取）は、子宮筋の収縮運動である陣痛を促し、分娩中の代謝を補う効果が期待できる。

解答１

解説

1．〇　正しい。「腟から血の塊や膜のようなものが出たら教えてください」と伝える。なぜなら、本症例は、胎盤遺残（胎盤残留）が疑われているため。血の塊や膜のようなものが出た場合には、それが残存した部分が排出された可能性があるので、医療スタッフに報告するよう助産師が指示する。胎盤残留とは、通常赤ちゃんの出生後数分～10分ほどで自然に排出される胎盤が、なにかしらの原因で排出されず子宮内に残ってしまう状態のことをいう。胎盤・卵膜の遺残は、出血が多く凝血塊が貯留するため、弛緩出血を助長する。弛緩出血とは、児と胎盤の娩出後、本来なら子宮が収縮することで止まるはずの出血が続く状態である。原因は、多胎妊娠や巨大児による子宮の過伸展、子宮収縮剤の長時間投与、長引く分娩による母胎の疲労、子宮奇形などの体質によるもの、子宮内の凝血塊の遺残、全身麻酔などが挙げられる。
2．×　「お産に時間がかかったことが原因として考えられます」とはいえない。なぜなら、本症例の分娩所要時間は25時間30分であるため。分娩遷延とは、有効な陣痛があるが子宮頸管の開大や胎児の下降が異常に緩徐な場合をいう。分娩開始（陣痛周期10分以内になった時点）後、初産婦においては30時間、経産婦においては15時間を経過しても児娩出に至らないものをさす。治療はオキシトシン、鉗子・吸引分娩、または帝王切開による。
3．×　「子宮内に異物があると後陣痛が弱まります」とはいえない。むしろ、子宮内に異物（胎盤遺残）があると、後陣痛（胎盤残留による痛みや発熱）が強くなる。なぜなら、子宮が自身の中に異物があることを認識し、それを排出しようとするため。ちなみに、後陣痛とは、赤ちゃんを出産した後に、子宮が元の大きさに戻ろうと収縮する時に生じる痛みのことである。子宮を収縮させることで、胎盤が剥がれた部分の血管断裂部を圧迫し、止血する役割がある。分娩後に子宮が収縮し、元の大きさに戻ろうとすることを子宮復古といい、産後6週～8週で妊娠前の状態に戻る。正常な子宮復古の経過の場合、産褥7日頃の子宮底高は恥骨結合上縁にわずかに触れる程度である。
4．×　授乳を控える必要はない。むしろ、授乳を促進するよう伝える。なぜなら、授乳は産後の子宮収縮を助け、残存した胎盤や卵膜の排出を促す働きがあるため。これは、下垂体後葉から分泌されるオキシトシンによる作用である。乳汁射出作用と子宮収縮促進作用がある。分泌を促進するのは乳頭吸啜刺激と子宮頚部拡張である。

解答２

解説

1．×　授乳は時刻を決めて行う必要はない。授乳のタイミングは、児が「泣く前（自律授乳）」が基本となる。自律授乳とは、児が欲しがるときに欲しがるだけ飲ませる授乳方法のことである。児に吸われる刺激によって母乳分泌が促されて母乳育児がスムーズになることから、とくに生後1～2か月ぐらいまでの間は自律授乳が推奨されている。自律授乳の場合、新生児期の授乳回数は1日10回以上になることもあるが、たくさん吸うことで飲むことに慣れ、上手に飲めるようになっていく。赤ちゃんの口の動きなどからほしがるサインに早期に気づき、授乳できるよう指導する。
2．〇　正しい。2人同時授乳の方法を指導する。なぜなら、2人同時授乳により、母乳分泌が促されるため。また、2人同時授乳により双子の生活リズムを揃いやすく、お腹がすくタイミングやおむつ替え、入浴なども整いやすいため。ただ無理して同時授乳する必要もなく、児が「泣く前（自律授乳）」が基本となる。自律授乳とは、児が欲しがるときに欲しがるだけ飲ませる授乳方法のことである。児に吸われる刺激によって母乳分泌が促されて母乳育児がスムーズになることから、とくに生後1～2か月ぐらいまでの間は自律授乳が推奨されている。
3．×　最初は混合栄養で授乳することを勧める必要はない。なぜなら、本症例の希望は、母乳育児であるため。混合栄養とは、母乳の分泌不足やママの疲労、健康上の理由など、何らかの理由で母乳を十分に与えられないときに、母乳とミルクの両方で育児をすることである。
4．×　それぞれの児に決まった乳房で授乳する必要はない。むしろ、固定せず授乳する必要がある。なぜなら、吸啜が強い児の側の乳房が、皮膚トラブルになりかねないため。また、授乳を交互におこなうことで、乳腺の刺激と母乳の生産を助けることができる。

解答２

解説

1．×　血中甲状腺刺激ホルモン〈TSH〉が「高値」ではなく低値である。バセドウ病において、血中甲状腺刺激ホルモン受容体に対する抗体である甲状腺刺激抗体が、甲状腺を刺激して甲状腺ホルモンの過剰分泌を生じる状態を指す。したがって、健常者では甲状腺を刺激し、ホルモン分泌調節を行っている血中甲状腺刺激ホルモンの血中濃度は極めて低値となる。
2．〇　正しい。妊娠初期のチアマゾールの服用は胎児の先天異常と関連がある。「チアマゾール剤使用時の副作用：稀だが胎児奇形（頭皮皮膚欠損・臍帯ヘルニア・臍腸管遺残など）チオアミド剤使用時の副作用：一過性白血球減少・無顆粒球症（0.1～0.4％；突然発症（発熱・咽頭痛）するため予知が困難）」（※引用：「8．合併症妊娠の管理と治療」）
3．×　「妊娠後期」ではなく妊娠初期から増悪し、「出産後に軽快」ではなく高率に流・早産の原因になることが多い。「妊娠初期に甲状腺機能異常が出現した場合には高率に流・早産の原因となり得るため、早急に甲状腺機能検査を行う必要がある。これら異常を認めた際は、内科の内分泌専門医と産婦人科専門医が協力して妊婦管理することが望ましい」（※引用：「8．合併症妊娠の管理と治療」）。
4．×　授乳によって新生児に甲状腺機能亢進症が起こることはない。新生児バセドウ病とは、バセドウ病母体から胎盤を通過した血中甲状腺刺激ホルモン受容体に対する抗体が児の甲状腺を刺激することにより生後一過性に甲状腺機能亢進状態となることである。抗甲状腺剤使用例では出生後に母体由来抗甲状腺剤供給途絶により新生児一過性甲状腺機能亢進症（新生児バセドウ病）がバセドウ病妊婦1～5％に認められる。