第105回（H28） 看護師国家試験 解説【午前96～100】

解答2/5

解説

1．×　輸血は必要ない。なぜなら、輸血適応とは言えないため。輸血とは、減少した血液中の成分が回復するまでの間を一時的に補う目的で行われる補充療法である。病気や薬の影響などで十分に血液をつくることができなくなったり、事故や手術などで大量出血したときに、輸血が適応となる。
2．〇　正しい。血液透析を直ちに行われるべきである。なぜなら、本症例は、尿毒症の疑い（尿素窒素：100mg/dL、クレアチニン12.0mg/dL）が強いため。緊急血液透析とは、急性期に発症した腎不全に対して、速やかな血液浄化を行うために行われる透析のことである。急性腎不全の患者に対して、腎臓の機能を代替するために使用される。例えば、腎性高酸血症、腎性高塩血症、腎性アシドーシスなどである。緊急血液透析は、通常、重症患者の治療に使用され、入院治療が必要である。透析には、人工透析膜を使用して、血液中の毒素や代謝産物を取り除くことで、腎臓の機能を代替することができる。
3．×　利尿薬の内服は必要ない。なぜなら、利尿薬の内服による降圧では時間がかかりすぎるため。利尿薬とは、尿量を増やし、体内の不要な水分の排泄を促す薬で、血圧を下げたり、むくみなどを軽減する目的で使用される。
4．×　胸腔ドレナージは必要ない。なぜなら、胸水を示唆する所見がないため。ちなみに、胸腔ドレナージとは、胸壁を切開し、胸腔にチューブを挿入する医療技術である。主に何らかの疾患によって胸腔内に溜まった余分な空気、体液、膿胸などの分泌液を体外に排出するための処置として行われる。中等度以上の自然気胸では胸腔ドレナージを実施する。
5．〇　正しい。降圧薬の点滴静脈内注射を直ちに行われるべきである。なぜなら、本症例は、悪性高血圧が疑われ、直ちに対処が必要となるため。

解答4

解説

1．×　流動食の優先度は低い。なぜなら、本症例の開口・咀嚼機能・嚥下機能に異常がないため。普通食の経口摂取が可能であると考えられる。
2．×　炎症反応が続いているとは考えにくい。なぜなら、AさんのCRPは0.1mg/dLであるため。ちなみに、CRP0.3mg/dL以上で炎症反応がありと判断できる。CRPとは、体内に炎症が起きたり、組織の一部が壊れたりした場合、血液中に蛋白質の一種であるC-リアクディブ・プロテイン（CRP）をさす。 正常な血液のなかにはごく微量にしか見られないため、炎症の有無を診断するのにこの検査が行われる。
3．×　認知症による摂食行動の問題があるとは考えにくい。なぜなら、本症例の食欲は良好、食事の姿勢や動作は自立となっているため。また、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準はランクⅡa（家庭外の日常生活に支障をきたす症状・行動がみられるレベル）である。食事動作は自立しているので、異食・食事中の注意障害などの摂食行動に問題があるとはいえない。
4．〇　正しい。タンパク質・エネルギー低栄養状態<PEM：protein energy malnutrition>である。なぜなら、血清アルブミン値3.0g/dL（基準値4.0～5.0g/dL）、BMIが17.3未満（18.5未満はやせ）、短期間に2～3kg以上の体重減が確認されるため。タンパク質・エネルギー低栄養状態<PEM：protein energy malnutrition>の原因として、高齡者では、さまさまな理由で食事の摂取量が減少し、エネルギーやたんばく質を食事から十分に摂れないことが長く続くことがあるが主に上げられる。例えば、「妻に先立たれ食事の支度ができない」、「気分が落ち込み食欲もない」、「麻痺があって食事の動作が不自由」、「義歯が合わない」、「食べ物がうまく飲みこめない」などである。

（※図引用：「障害高齢者の日常生活自立度判定基準」厚生労働省HPより）

（※図：認知症高齢者の日常生活自立度判定基準のランク）

解答3

解説

1．×　自宅の改修を提案するのは時期尚早である。なぜなら、Aさんは施設に入所したばかりであるため。自宅の改修を提案は、全身状態が落ち着き、在宅療養の方向性が確定した後に実施する。
2．×　ベッド上安静の必要性を説明する必要はない。なぜなら、ベッド上安静は、廃用症候群を助長させるため。本症例は、日常生活自立度B-2（介助により車椅子に移乗可）で、食欲良好であるため、離床を促すことが大切である。ちなみに、廃用症候群とは、病気やケガなどの治療のため、長期間にわたって安静状態を継続することにより、身体能力の大幅な低下や精神状態に悪影響をもたらす症状のこと。関節拘縮や筋萎縮、褥瘡などの局所性症状だけでなく、起立性低血圧や心肺機能の低下、精神症状などの症状も含まれる。一度生じると、回復には多くの時間を要し、寝たきりの最大のリスクとなるため予防が重要である。廃用症候群の進行は速く、特に高齢者はその現象が顕著である。1週間寝たままの状態を続けると、10～15％程度の筋力低下が見られることもある。
3．〇　正しい。急変時の救急搬送の希望を確認する。なぜなら、Aさんは94歳、男性、要介護1、肺炎で、平均的な男性の寿命と比較しても人生の最終段階にあるといえるため。Aさんに限らず、介護老人保健施設の入所時には、緊急連絡先や延命治療の意思表示を事前に聞いておくことが多い。今後、免疫力低下による肺炎の再発・悪化などによって、生命に危険を及ぼす状態になることが考えられる。
4．×　通所リハビリテーションの利用を提案する必要はない。なぜなら、通所リハビリテーションの利用の希望が聞かれていないため。また、通所リハビリテーションを利用できるのは、居宅（自宅のほか、軽費老人ホームや有料老人ホームなどの居室が含まれる）で生活を送る要介護者であるため。介護老人保健施設は居宅に当てはまらない。

（※図引用：「障害高齢者の日常生活自立度判定基準」厚生労働省HPより）

（※図：認知症高齢者の日常生活自立度判定基準のランク）

解答3

解説

1．×　朝食前の歯磨きは、「効果がない」と説明するのは虚偽となる。なぜなら、朝食前の歯みがきにより、夜間就寝中に大量繁殖した口腔内細菌を除去できるため。さらに、加齢に伴う嚥下機能低下や逆流による誤嚥性肺炎を予防する効果が期待できるという報告もされている。
2．×　朝食前の歯磨きの習慣を変更するように勧める必要はない。なぜなら、長年その人が大切にしてきた生活習慣を変更するのは、高齢者を混乱させたり、生きる意欲を低下させたりする可能性があるため。一方的に、画一的な生活を押し付けるのではなく、どのようにすれば普段のストレスない生活を送れるか考える。
3．〇　正しい。朝食前の歯磨きの援助方法をＡさんと相談する。なぜなら、個人のこれまでの生活スタイルを尊重することも大切であるため。どのようにすれば普段のストレスない生活を送れるか考え続けることが大切である。
4．×　朝食前は職員が少ないので対応できないと謝罪する必要はない。なぜなら、Aさんは歯ブラシとコップを使って歯みがきができるため。物品（ガーグルべースンなど）をベッドサイドに準備するなど、Aさんが歯みがきできる環境を整える。

解答4

解説

1．×　起座位をとらせる必要はない。なぜなら、起坐位は腹痛の緩和にはならないため。ノロウイルスによる胃腸炎の腹痛が強いときは、本症例のように左右どちらかの側臥位で下肢を屈曲すると腹部の緊張を緩和でき、腹痛を軽減できる。ちなみに、起座位とは、上半身をほぽ90度に起こした状態で、呼吸困難を軽減する目的で用いる体位である。
2．×　食事の開始を検討する必要はない。なぜなら、本症例は、腹痛や下痢症状で食事どころではないため。また、食事を開始することは、胃腸炎症状（下痢や腹痛、胃痛、悪心）の悪化を招く可能性が高い。
3．×　好きな玩具で遊ばせる必要はない。なぜなら、本症例は、腹痛や下痢症状で、玩具で遊べる状態ではないため。また、ほかの人への感染リスクが高まると考えられることから、安静に過ごせるよう対応することを優先すべきである。ちなみに、ノロウイルスの原因として、①カキ等の二枚貝、②感染者の嘔吐物等への接触や飛沫による二次感染である。感染経路は、経口感染、接触感染、飛沫感染、空気（飛沫核）感染による。
4．〇　正しい。痛みの程度を評価する。現在、本症例は、顔をしかめ、側臥位で膝を腹部の方に寄せ抱えるようにしている。この様子から、本症例は、痛み（腹痛）が主訴な可能性が高い。したがって、客観的に痛みの評価が必要である。ちなみに、ノロウイルスとは、もっとも一般的な胃腸炎の原因である。感染者の症状は、非血性下痢、嘔吐、胃痛（悪心・嘔吐、水様性下痢腹痛、発熱等の急性胃腸炎）が特徴である。
5．×　解熱鎮痛薬を服薬させる優先度は低い。なぜなら、現在は37℃台まで解熱してきているため。それぞれ主治医の先生によって方針が異なるため、確認が必要だが、小児では38～38.5℃以上の発熱に使用する場合が多く、解熱鎮痛薬の使用はできる限り避け、冷器法で対処するのがよい。