希望の解説ブログ 
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11 Aさん（22歳、初産婦）は妊娠41週2日で陣痛発来し、分娩所要時間18時間で体重3,950gの女児を出産した。会陰裂傷第2度、分娩時出血量は350mL。分娩後2時間で、子宮底の高さは臍下2横指で硬く触れた。Aさんが尿意を訴えたためトイレ歩行を試みると、恥骨部に強い痛みを訴えて歩行できず、車椅子で帰室した。
帰室後のAさんへの助産師の説明で正しいのはどれか。
1．｢初めての歩行のときに生じる一時的な痛みです｣
2．｢骨盤ベルトの装着をしましょう｣
3．｢産後の子宮収縮に伴う痛みです｣
4．｢母乳栄養は中止しましょう｣
解答２
解説
・Aさん（22歳、初産婦、妊娠41週2日陣痛発来）
・女児出：産分娩所要時間18時間、体重3,950g。
・会陰裂傷第2度、分娩時出血量は350mL。
・分娩後2時間：子宮底の高さ臍下2横指で硬く触れた。
・Aさんが尿意を訴えたためトイレ歩行を試みると、恥骨部に強い痛みを訴えて歩行できず、車椅子で帰室した。
→本症例は「恥骨結合離開」が疑われる。恥骨結合離開とは、出産時に起こる恥骨結合部が離開し痛みが生じていることである。分娩後に恥骨痛が出現し、歩行時障害が現れたら疑われる。治療として、離開の程度によるが、安静とベルトによる固定が必要になる。重いものを持ち上げたり、長時間の歩行を控えるよう指導するだけでなく、骨盤ベルトを正しく着用することが重要である。
1.3．× ｢初めての歩行のときに生じる一時的な痛みです｣・｢産後の子宮収縮に伴う痛みです｣と一方的・否定的に伝えるのは不適切である。恥骨部に強い痛みを訴え歩行ができなかったことから、本症例の訴えと合致しない。また、「恥骨結合離開」の程度にもよるが、一時的な痛みでなく、完治には2～3か月要することもある。
2．〇 正しい。｢骨盤ベルトの装着をしましょう｣と伝える。本症例は「恥骨結合離開」が疑われる。恥骨結合離開とは、出産時に起こる恥骨結合部が離開し痛みが生じていることである。分娩後に恥骨痛が出現し、歩行時障害が現れたら疑われる。治療として、離開の程度によるが、安静とベルトによる固定が必要になる。重いものを持ち上げたり、長時間の歩行を控えるよう指導するだけでなく、骨盤ベルトを正しく着用することが重要である。
4．× ｢母乳栄養は中止しましょう｣と伝える必要はない。母乳栄養の中止するべき理由は、母乳からウイルスが感染することが証明されている感染症に罹患している場合である。例えば、HIV（ヒト免疫不全ウイルス） HTLV1（成人 T 細胞白血病ウイルス）、CMV（サ イトメガロウイルス）である。
第1度：会陰の皮膚、腟壁粘膜のみに限局し、筋層には達しない裂傷。
第2度：会陰筋層まで及ぶが、肛門括約筋には達しない裂傷。
第3度：肛門括約筋や腟直腸中隔に達する裂傷。
第4度：第3度裂傷に加え、肛門粘膜や直腸粘膜の損傷を伴う裂傷。
12 Aさん（19歳、初産婦）は妊娠22週のときに初めて産婦人科病院を受診した。妊娠初期にパートナー（17歳、高校生）から支援できないと告げられ、その後連絡をとっていない。実父とは死別しており、実母とは良好な関係が築けず疎遠だという。Aさんは妊婦健康診査の予約日に来院しないこともあり、助産師は関係機関と連携し支援していた。妊娠38週に正常分娩し、母子ともに経過は良好で、産褥4日に助産師から退院指導を行うことになった。
このときの助産師の対応として適切なのはどれか。
1．実母に支援を依頼するようAさんに促す。
2．支援を依頼するためパートナーに連絡する。
3．市町村の保健師に退院指導への同席を依頼する。
4．育児サロンを主催している住民に退院時の迎えを依頼する。
解答３
解説
・Aさん（19歳、初産婦）
・妊娠22週：初めて産婦人科病院を受診。
・妊娠初期：パートナー（17歳、高校生、支援できない）
・実父：死別、実母：疎遠。
・Aさんは妊婦健康診査の予約日に来院しないこともあり、助産師は関係機関と連携し支援していた。
・妊娠38週：正常分娩し、母子ともに経過は良好。
・産褥4日：助産師から退院指導を行うことになった。
→Aさんは若年妊婦（19歳）であり、周りからサポートを受けにくい環境（実父：死別、実母：疎遠）である。経済的・精神的・環境的にも負担が大きく、また、児童虐待は、①貧困、②孤立などが原因で起こりやすい。本症例は、出産前から助産師が関係機関と連携し支援していたが、今後も周りのサポートは必須である。
1．× 実母に支援を依頼するようAさんに促す優先度は低い。なぜなら、設問から「実母とは良好な関係が築けず疎遠だ」と記載されているため。現在、産褥4日で退院指導の最中に、疎遠の実母に支援を依頼するのは困難かつ負担が大きいと考えられる。
2．× 支援を依頼するためパートナーに連絡する優先度は低い。なぜなら、設問から「支援できないと告げられ、その後連絡をとっていない」と記載されているため。現在、産褥4日で退院指導の最中に、パートナーに連絡するのは困難かつ負担が大きいと考えられる。
3．〇 正しい。市町村の保健師に退院指導への同席を依頼する。市町村の保健師は、乳幼児から高齢者まで、幅広い世代の健康をサポートしている。具体的には、病気の予防や重症化の予防、高齢者や障害者の生活環境の整備、地域住民全体の健康推進、個人の健康に関する相談に対してのアドバイスなどである。本症例は、若年妊婦（19歳）であり、周りからサポートを受けにくい環境（実父：死別、実母：疎遠）である。同世代の母親同士のコミュニティづくりの支援が必要で、市町村の保健師が専門的に対応してもらえると考えられる。
4．× 育児サロンを主催している住民に退院時の迎えを依頼する優先度は低い。なぜなら、サロンとは、地域で自主的に運営されている者たちが気軽に集まれる交流の場・仲間づくりの場であるため。「退院時の迎え」をサロンで行っていない。
13 在胎39週、出生体重3,100gの正常新生児へのビタミンK2シロップの用量で正しいのはどれか。
1．0.2mg
2．2mg
3．20mg
4．200mg
解答２
解説
ケイツーシロップは、 赤ちゃんに起こりやすい出血を防ぐためのお薬です。 ケイツーシロップ１ｍL あたり、 ビタミンＫ２を２ｍｇ含んでいます。日本の多くの産科施設では、 赤ちゃんに対してケイツーシロップを合計 3 回 （出生後、 生後１週、 生後１ヵ月時）、 各１回１ｍL を投与して、 ビタミンＫの欠乏を防いでいます。 この方法でほとんどの赤ちゃんのビタミンＫ欠乏を予防できますが、 中には 3 回投与してもビタミンＫ欠乏性出血症を発症する赤ちゃんがいるので、 生後３か月まで毎週 1 回ケイツーシロップを投与する方法も勧められています。当院でもビタミンＫ欠乏をより確実に予防するために3か月法を採用しています。
新生児ビタミンＫ欠乏性出血症とは、生まれてから７日までに起こります。 特に生後２～４日目に起こりやすく、 消化管での出血が多いため、 血を吐いたり、便に血が混じったりします。
（※一部引用：「ビタミンK2シロップの予防投与についてのご案内」成城木下病院様HPより）
選択肢2．〇 正しい。2mgが在胎39週、出生体重3,100gの正常新生児へのビタミンK2シロップの用量である。
14 日齢1の新生児の清潔ケアで沐浴と比較したドライテクニック法の特徴で正しいのはどれか。
1．低体温になりやすい。
2．臍帯脱落の時期が遅れる。
3．胎脂を残すことができる。
4．更衣は2日に1回に減らせる。
解答３
解説
ドライテクニックとは、産まれた直後に、赤ちゃんの皮膚についた血液などの汚れのみを拭き取り、胎脂はそのまま残しておく保清方法である。胎脂には抗菌作用があるとされていて、細菌から守るだけでなく、保温・保湿効果を有している。さらに、胎脂のにおいが母児の絆を深めるのに役立つとされている。ちなみに、赤ちゃんの沐浴は、発汗が始まる生後４～５日目頃が良いとされている。
【ドライテクニックの利点】
①赤ちゃんの体温が安定する（胎脂は皮膚の表面を覆うことによる保温効果が高く、赤ちゃんの低体温を防ぐ）。
②沐浴による赤ちゃんの体力消耗予防。
③エネルギーの消費が減るため、体重減少を少なくする。
④赤ちゃんのおへその乾燥を早くして、おへその感染を防ぐ。
⑤赤ちゃんのお肌の乾燥を防ぐ。
（※参考「６月から赤ちゃんのドライテクニックを始めます!」愛和病院様HPより）
1．× 低体温になりにくい。なぜなら、胎脂は皮膚の表面を覆うことによる保温効果が高いため。
2．× 臍帯脱落の時期が「遅れる」のではなく早まる。なぜなら、赤ちゃんのおへその乾燥が早くなるため。また、おへその感染を防ぐことにもつながる。
3．〇 正しい。胎脂を残すことができる。ドライテクニックとは、産まれた直後に、赤ちゃんの皮膚についた血液などの汚れのみを拭き取り、胎脂はそのまま残しておく保清方法である。
4．× 更衣は「2日に1回に減らせる」わけではなく、ドライテクニック関係なく毎日実施する。
15 生後24時間の新生児の嘔吐で生理的なのはどれか。
1．胆汁性嘔吐
2．噴水状嘔吐
3．泡沫状嘔吐
4．羊水様の嘔吐
解答４
解説
生理的嘔吐とは、病気によって起こっている嘔吐以外のことで、新生児の嘔吐の大部分はほとんどが生理的なものである。 新生児では食道胃移行部の括約筋の機能が未熟で、また胃の蠕動運動が乏しいこと、体位によって胃内容の通過時間が異なることなどから嘔吐が起こりやすいと考えられている。分娩に伴って嚥下した羊水や血液が刺激になって嘔吐することもある。
1．× 胆汁性嘔吐とは、胆汁が混じっている嘔吐のことを指す。嘔吐物は苦味があり、黄緑色をしている。十二指腸乳頭部より遠位部腸管の閉塞で起こるとされ、外科的疾患が原因であることが多い。 何らかの原因で腸閉塞が起こっていること示唆している。小腸閉鎖、腸回転異常などが疑われる。
2．× 噴水状嘔吐とは、ドバっと噴水状にみられる嘔吐のことを指す。生後2～3週ころから哺乳ごとに見られ、体重増加が少ない場合には精密検査が必要で、幽門狭窄症という病気が疑われる。これは胃の出口である幽門の筋肉が肥大したために胃の内容物が流れにくくなり、逆蠕動で噴水状の頻回の嘔吐が起きる。内科治療に反応しない場合には手術が適応となる。
3．× 泡沫状嘔吐とは、ぶくぶくと泡のようにみられる嘔吐のことを指す。気道系に入り込んでいると所見となるため食道閉鎖症が疑われる。
4．〇 正しい。羊水様の嘔吐は生後24時間の新生児の生理的嘔吐である。羊水様の嘔吐とは、新生児が分娩中に嚥下した羊水や血液が刺激となり、嘔吐することである。嘔吐の内容は羊水や粘液が多く、ときに嚥下した血液が見られることもある。生理的で持続も短く治療が必要となることはほとんどない。
