第104回（R3） 助産師国家試験 解説【午前51～55】

解答１

解説

1．〇　正しい。退院後1週以内の電話による状況確認を「A 病院の助産師」が行うことが最も適切である。マタニティーブルーズとは、分娩数日後から2週程度の間に多くの褥婦が経験し、内分泌バランスの変化や母体の体力低下、育児への精神的負担などから、涙もろさ、不安感などの症状や、集中力低下、頭痛などの身体的症状が表れやすい。それらの症状が2週間以上持続する場合には産後うつ病を疑う。マタニティブルーズの経過を評価するには入院中の様子を知るA 病院の助産師が退院後1週以内に電話で状況を確認することが適している。
2．×　「産後1か月健診」では、Bさんのマタニティブルーズの経過評価には適さない。なぜなら、マタニティーブルーズの症状が2週間以上持続する場合には産後うつ病を疑う。産後うつ病とは、産褥婦の約3%にみられ、産褥1か月以内（特に2週間以内）に発症することが多い。強い抑うつ症状を呈し、育児にも障害が出る。産後うつ病の患者への適切な対応が大切である。抑うつ状態の患者に対し、まずは患者の不安に寄り添い、共感的態度をとることが基本である。
3．×　「新生児訪問事業」では、Bさんのマタニティブルーズの経過を評価には適さない。なぜなら、新生児訪問指導は主に「Bさん」ではなく、新生児に対する問題を扱うことが多いため。「新生児訪問指導」とは、母子保健法第11条に定められた事業で、主に新生児の発育、栄養、生活環境、疾病予防など育児上重要な事項の指導を目的として、生後28日以内（里帰りの場合は60日以内）に保健師や助産師が訪問する事業である。
4．×　乳児家庭全戸訪問事業において、乳児家庭全戸訪問事業の訪問員がBさんのマタニティブルーズの経過を評価より優先度が高いものが他にある。マタニティーブルーズとは、分娩数日後から2週程度の間に多くの褥婦が経験し、内分泌バランスの変化や母体の体力低下、育児への精神的負担などから、涙もろさ、不安感などの症状や、集中力低下、頭痛などの身体的症状が表れやすい。それらの症状が2週間以上持続する場合には産後うつ病を疑う。したがって、できればそれなりの専門職が評価に携わることが望ましい。乳児家庭全戸訪問事業（こんにちは赤ちゃん事業）とは、生後4か月までの乳児のいるすべての家庭を訪問することにより、子育てに関する情報の提供並びに乳児及びその保護者の心身の状況及び養育環境の把握を行うほか、養育についての相談に応じ、助言その他の援助を行うことを目的としている。訪問者については、保健師、助産師、看護師の他、保育士、母子保健推進員、愛育班員、児童委員、母親クラブ、子育て経験者等から幅広く人材しているため、適切な人材と当たる可能性が薄く、またマタニティーブルーズ経過を評価するタイミングとしては遅くなってしまう可能性が高い。

解答２

解説

1．×　沐浴を中止する必要はない。むしろ、沐浴は児の清潔を保つために必要である。
2．〇　正しい。手洗いを励行する。インフルエンザウイルスの感染経路は、接触感染や飛沫感染である。A型、B型、C型の3種類があり、このうち冬季に流行する「季節性インフルエンザ」はA型とB型によるものである。症状として、38度以上の発熱や寒気、関節痛、全身のだるさなどの全身症状と、喉の痛みや咳などの風邪のような症状が現れる。感染防止策を徹底する。感染拡大防止対策としては、①手洗い、②速乾性擦式消毒薬を用いた手指消毒、③人ごみを避ける、④インフルエンザ発症者の空間的な隔離が有効である。
3．×　搾乳して児に与える必要はない。なぜなら、インフルエンザウイルスの感染経路は、接触感染や飛沫感染であるため。母乳から移ることはない。ただし、授乳時マスクをしたり、清潔を保ったり、手洗いうがいが推奨される。
4．×　第2子の衣類は第1子と分けて洗濯する必要はない。なぜなら、インフルエンザウイルスの感染経路は、接触感染や飛沫感染であるため。また、基本的な通常の洗濯や洗浄で除菌できるため、同じ洗濯槽で洗濯しても問題はない。

解答５

解説

1．×　臍帯圧迫とは、分娩進行中に臍帯が圧迫されることにより迷走神経反射を起こしもので、心拍数が急速に減少する変動一過性徐脈を起こすことが多い。変動一過性徐脈は15bpm以上の心拍数減少が急速に起こり、開始から回復まで15秒以上2分未満の波形である。臍帯圧迫は子宮収縮に伴って発生するが、収縮がない場合でも起こる可能性がある。また、臍帯脱出や臍帯圧迫の場合は胎児心拍数が急激に下がり、胎児の予後が不良となる。そのため、胎児心拍数の確認は最も優先されるべき対応である。
2．×　子宮筋腫とは、子宮を構成している平滑筋という筋肉組織由来の良性腫瘍で、比較的若い方から閉経後の方まで高頻度に見られる疾患である。子宮筋腫は切迫流産・早産、前期破水、胎盤の位置異常、妊娠高血圧症候群などのリスクとなる。一方、主に、徐脈は圧の変化や低酸素が原因で起こる。
3．×　母体発熱とは、胎児の低酸素の原因となり、低酸素は遅発一過性徐脈を起こすことが多い。遅発一過性徐脈とは、子宮収縮開始よりもやや遅れて徐脈が起こり、収縮後ある程度時間が経過してから収縮前の心拍数に回復する波形である。母児間におけるガス交換の減少を示し、胎児の危険を示す。糖尿病、高血圧、妊娠中毒症、腎炎、予定日超過などの胎盤機能不全や母児低血圧、その他子宮収縮剤の過剰投与などが原因となる。
4．×　胎児発育不全とは、子宮内での胎児の発育が遅延あるいは停止したために在胎週数に相当した胎児の発育が見られない状態で、妊娠週数に対して胎児が明らかに小さい場合をいい、胎児発育曲線において「－1.5SD以下」の場合に診断される。
5．〇　正しい。産道による児頭圧迫が、早発一過性徐脈の原因として考えられる。本症例は、子宮底部前壁に4cm大の子宮筋層内筋腫が指摘されていた。子宮口が4〜6cmほど開大するころには子宮収縮にあわせて児頭が圧迫されると典型的な早発一過性徐脈が出現しやすい。早発一過性徐脈とは子宮収縮に同期して起こる徐脈であり、収縮曲線の山頂と心拍曲線の谷と一致する。子宮収縮による児頭内圧の一時的亢進による反応であり、良好なパターンと考えてよい。

解答４

解説

1．×　帝王切開の準備をする必要はない。なぜなら、帝王切開は胎児機能不全や常位胎盤早期剥離など異常があり、急を要する場合に行われるため。
2．×　吸引分娩の準備をする必要はない。吸引分娩とは、分娩第2期に分娩を補助および促進するために鉗子または吸引器を児頭に対して使用することである。子宮口全開大から胎児娩出までの遷延や胎児機能不全の疑いがある場合などに行われる。
3．×　Aさんにマスクによる酸素投与を行う必要はない。なぜなら、Aさんは呼吸状態の悪化などは見られず、胎児の心拍も異常は認めないため。母親への酸素投与として、胎児機能不全がある場合に適応となる。胎児の一部は分娩時に、心拍数異常または排便（胎便）など機能不全の徴候を示すことがあり、これは胎盤を通って母親から胎児に運ばれる酸素が不足しているためと考えられている。場合によって女性は、胎児が利用可能な酸素を増加させるため、マスクを用いて十分に酸素を吸うよう（酸素投与）促される場合がある。
4．〇　正しい。Aさんの体位を変えて経過を観察する。本症例の問題点として、「矢状縫合は斜めの向きで大泉門を10時方向に触れている」ことである。つまり、回旋異常がみられるため改善・修正できる助産ケアを実施する。助産ケアとしては、四つん這いで骨盤高位の姿勢になり、骨盤内からいちど児頭を持ち上げ、正しい姿勢で骨盤内に入るように促したり、陣痛促進剤を使用しい陣痛を強めることで正しい姿勢に戻ることを期待する治療法などがある。
5．×　強く努責を行うことをAさんに勧める必要はない。なぜなら、Aさんの子宮口は全開大ではあるが、児頭がまだ降りてきておらず、強く努責をかけてしまうと胎児に負担がかかってしまうため。怒責は、子宮口が全開大で児頭の矢状縫合が縦径に一致したら開始し、本人のタイミングではなく、子宮収縮のタイミングで行うことでお産が進みやすくなる。また、Aさんは仰臥位で陣痛時にいきみを生じていることから体位を変えていきみを逃しつつお産が進むようにして経過を観察する。

解答２

解説

1．×　頸管裂傷は考えにくい。頸管裂傷とは、子宮頸管に裂けてできた傷が起こることであり、急速に分娩が進行することや吸引分娩などの処置、巨大児などが原因となる。頸管裂傷になると持続的な出血（鮮紅色の出血）が起こる。主に分娩の際に生じる可能性があり、大量出血など生命の危険にまでつながるリスクがある。
2．〇　正しい。子宮破裂がAさんの状態で最も考えられる。子宮破裂とは、子宮が自然に裂けて開くことであり、強い腹痛が続き、胎児の心拍数が異常に下がる。帝王切開の既往がある女性で治癒した瘢痕線に沿って起こることが多い。他に多胎妊娠や羊水過多なども原因となることがある。本症例のように、子宮内圧の低下により胎児が押し上げられ、内診しても児頭を触知することができなくなっている。
3．×　常位胎盤早期剝離は考えにくい。とは、子宮壁の正常な位置に付着している胎盤が、胎児娩出以前に子宮壁より剥離することをいう。剥離出血のため、性器出血や激しい腹痛、子宮内圧の上昇、子宮壁の硬化が起こり、ショック状態を起こすことがある。胎盤が早い時期に剥がれると、在胎週数の割に成長しなかったり、死亡することさえある。また、低酸素のために急速に胎児機能不全に陥る。
4．×　仰臥位低血圧症候群は考えにくい。仰臥位低血圧症候群とは、妊娠末期の妊婦や下腹部腹腔内腫瘤の患者が仰臥位になった際、妊娠子宮や腫瘤が脊柱の右側を上行する下大静脈を圧迫し、それにより右心房への静脈還流量が減少するため、心拍出量が減少し低血圧となるものである。多くの場合、妊娠末期の妊婦が帝王切開の準備のため腰椎麻酔をおこなった後に生じやすい。突然にショックとなり、頻脈、悪心・嘔吐、冷汗、顔面蒼白などの症状を呈する。対応としては、患者を仰臥位から左側臥位にし、右心系に血液が戻ってくるようにすることで、症状は速やかに回復する。（※参考：「仰臥位低血圧症候群」日本救急医学会HPより）