第104回（R3） 助産師国家試験 解説【午後41～45】

・出産後6か月：糖尿病の定期検査のため来院。
・血糖コントロール：良好。
・Aさん｢退院後は自分の糖尿病の治療と初めての育児で毎日が大変でした。でも、最近は自分なりの育児ができるようになり、自信がついてきました。近い将来、もう1人子どもが欲しいです｣と。
→本症例は、「1人子どもが欲しいです」と挙児希望である。挙児希望とは、医療現場では来院時に子どもを生むことを希望している場合を呼ぶ。ただし、施設や論文の中で、それぞれ厳密に異なるときがあり、すぐにではなくとも将来的に子どもを望んでいれば 「挙児希望」に含まれることもある。

2型糖尿病の原因は、生活習慣の乱れなどによるインスリンの分泌低下である。妊娠糖尿病とは、妊娠中にはじめて発見、または発症した糖尿病まではいかない糖代謝異常のことである。糖代謝異常とは、血液に含まれる糖の量を示す血糖値が上がった状態である。肥満女性は妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、帝王切開分娩、巨大児などのリスクが高い。

　1型糖尿病の原因として、自己免疫異常によるインスリン分泌細胞の破壊などがあげられる。一方、2型糖尿病の原因は生活習慣の乱れなどによるインスリンの分泌低下である。運動療法の目的を以下に挙げる。

①末梢組織のインスリン感受性の改善（ぶどう糖の利用を増加させる）
②筋量増加、体脂肪・血中の中性脂肪の減少。（HDLは増加する）
③摂取エネルギーの抑制、消費エネルギーの増加。
④運動耐容能の増強。

【糖尿病患者に対する運動療法】
運動強度：一般的に最大酸素摂取量の40～60%（無酸素性代謝閾値前後）、ボルグスケールで『楽である』〜『ややきつい』
実施時間：食後1〜2時間
運動時間：１日20〜30分（週3回以上）
消費カロリー：1日80〜200kcal
運動の種類：有酸素運動、レジスタンス運動（※対象者にあったものを選択するのがよいが、歩行が最も簡便。）

【運動療法の絶対的禁忌】
・眼底出血あるいは出血の可能性の高い増殖網膜症・増殖前網膜症。
・レーザー光凝固後3～6カ月以内の網膜症。
・顕性腎症後期以降の腎症（血清クレアチニン：男性2.5mg/dL以上、女性2.0mg/dL以上）。
・心筋梗塞など重篤な心血管系障害がある場合。
・高度の糖尿病自律神経障害がある場合。
・1型糖尿病でケトーシスがある場合。
・代謝コントロールが極端に悪い場合（空腹時血糖値≧250mg/dLまたは尿ケトン体中等度以上陽性）。
・急性感染症を発症している場合。

（※参考：「糖尿病患者さんの運動指導の実際」糖尿病ネットワーク様HPより）

・Aさん（21歳、初産婦、未婚）
・不定期のアルバイトで収入を得て生活。
・元来：月経周期が不規則
・最近：長期間無月経
・3日ほど前：下腹部に時々痛みを感じ、腫れた感じ。
・診察前の尿検査：妊娠反応陽性
・超音波検査：子宮内に胎児（児頭大横径55mm、子宮底長20cm、腹囲66cm）
・最終月経の開始日：6か月前
・現在交際中のパートナーはなく、3か月前までは複数の男性との交際歴があり胎児の父親は不明であるという。
→本症例は、「最終月経の開始日：6か月前」であることから、妊娠6～7か月と推定できる。頭殿長<CRL>が 13〜41mm（8週0日～11週3日）において、分娩予定日（妊娠週数）決定を予想できる。これは最終月経からの正確な分娩予定日の決定には、胎児の頭臀長（CRL：crown rump length）が妊娠週数とよく相関するためとされている。最終月経からの予定日と CRL からの予定日との間に7日以上のずれがある場合には、CRL からの予定日を採用する。妊娠12週以降では、胎動などの影響により頭殿長<CRL>の誤差が大きくなるため、児頭大横径を測定して予定日を決定する。

子宮底長とは、恥骨の中央から子宮の上の端までの直線距離を計測した数値のことで、子宮がどれくらい大きくなっているかを表したものである。医師や助産師が恥骨結合（股関節付近の左右の恥骨をつなぐ部分）の上縁にメジャーの端をあて、子宮低の最高点のところまでの長さを測る。子宮底長の測定方法として、基本的に診察台に仰向け（膝軽度屈曲位）で、お腹を出して行う。子宮底長の基準値は、妊娠5ヶ月未満までは「妊娠月数 × 3cm」の計算式で求められる。胎児の成長も早くなり、羊水量も増える妊娠6ヶ月以降は「妊娠月数 × 3cm ＋ 3cm」が基準値である。おなかのふくらみが分かる妊娠４ヶ月くらいから測り始める。

・初診時のAさん：妊娠に困惑した様子。
・Aさん｢お金もないし、相手も分からないので育てる自信がない。両親にも伝えていない｣と。
・助産師：Aさんにまず両親に連絡を取ることを勧めた。
・2回目受診：Aさん｢お父さんもお母さんも怒っていたけど、生まれたら実家で一緒に育てようと言ってくれた。産みたいと思う｣と明るい表情で話した。
・予定：児とともに退院後すぐに実家に帰って生活する。
→近年、子育てに困難を生じる事例も増えてきているが、様々な子育ての形が見受けられる。本症例のような実家で一緒に育てる形も珍しくない。福祉法第6条5項に「養育支援訪問事業とは、厚生労働省令で定めるところにより、乳児家庭全戸訪問事業の実施その他により把握した保護者の養育を支援することが特に必要と認められる児童（第八項に規定する要保護児童に該当するものを除く。以下「要支援児童」という。）若しくは保護者に監護させることが不適当であると認められる児童及びその保護者又は出産後の養育について出産前において支援を行うことが特に必要と認められる妊婦（以下「特定妊婦」という。）（以下「要支援児童等」という。）に対し、その養育が適切に行われるよう、当該要支援児童等の居宅において、養育に関する相談、指導、助言その他必要な支援を行う事業をいう」と規定されている（※一部引用「福祉法第6条5項」e-GOV法令検索様HPより）。特定妊婦とは、妊娠中から家庭環境におけるハイリスク要因を特定でき、出産前の支援が必要な妊婦のことである。ハイリスク要因には、収入基盤の不安定さ、親が知的・精神的障害者、若年の妊婦、妊婦健康診査未受診、妊娠届の未提出などがある。

児童相談所は、「児童福祉法」に基づいて設置される行政機関であり、都道府県、指定都市で必置となっている。原則18歳未満の子供に関する相談や通告について、子供本人・家族・学校の先生・地域の方々など、どなたからも受け付けている。児童相談所は、すべての子供が心身ともに健やかに育ち、その持てる力を最大限に発揮できるように家族等を援助し、ともに考え、問題を解決していく専門の相談機関である。

職員：児童福祉司、児童心理司、医師または保健師、弁護士 等。所長は、医師で一定の者、大学等で心理学を専修する学科を卒業した者、社会福祉士、児童福祉司で一定の者 等。

【業務内容】
①助言指導　
②児童の一時保護
③児童福祉施設等への入所措置
④児童の安全確保
⑤里親に関する業務
⑥養子縁組に関する相談・支援

（参考：「児童相談所とは」東京都児童相談センター・児童相談所様HPより）

・Aさんの経過：順調。
・妊娠31週頃：左鼠径部に限局して痛みが強い水疱を伴う複数の皮疹が出現。
・妊娠32週：①血清抗体検査（単純ヘルペス抗体検査：IgGとIgMいずれも陰性）、②単純ヘルペス抗体検査（IgGとIgMいずれも陰性）、③水痘・帯状疱疹ウイルス抗体：IgG陽性、IgM陰性であった。
・妊娠34週：皮疹は痂皮化していた。
→本症例は、帯状疱疹が疑われる。なぜなら、水痘・帯状疱疹ウイルス抗がIgG陽性であるため。帯状疱疹は、子供の頃にかかった水痘ウイルスが数十年の潜伏期間を経て、免疫力が低下した時などに再活性化（回帰感染）して起こる。赤い斑点や水痘、激しい痛みを生じる。

先天性水痘症候群とは、妊娠初期（特に妊娠13～20週）において、水痘になってしまった場合、ウイルスが胎盤を経て胎児に感染することである。頻度は、１～2％以下で、症状は四肢皮膚瘢痕、四肢低形成、眼症状（小眼球症など）、神経症状（小頭症、水頭症など）などである。

・Aさん（32歳、初産婦）
・妊娠36週0日：男児を出産（胎児機能不全のため緊急帝王切開）
・児：出生時、自発呼吸・体動を認めず、生後30秒で心拍数が30/分。
・バッグ・マスク換気を開始。
→胎児機能不全（胎児仮死、胎児ジストレスとも）とは、お産の途中でさまざまな原因によって胎児が低酸素状態になることをいう。 原因としては母体の妊娠高血圧症候群、胎盤早期剥離、臍帯の圧迫などである。新生児蘇生法ガイドライン（NCPR）に従って蘇生初期処置を行い、蘇生終了後、新生児の健康に不安がある場合、新生児管理に関する十分な知識と経験がある医師に相談する。ちなみに、バッグバルブマスク（BVM）換気とは、呼吸停止または重度の換気不全の場合に人工換気を迅速に行う手段である。バッグ・マスク換気は、無呼吸、あえぎ呼吸、心拍数100回/分未満の場合が適応である。