第104回（R3） 助産師国家試験 解説【午後36～40】

解答２

解説

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン―婦人科外来編 2020 P133」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）

1．×　Huhner〈フーナー〉試験（性交後検査）とは、頸管粘液中の精子の数と動きを調べることで、子宮内に十分な精子が侵入しているかどうかを推測する検査である。排卵期の静甲後に、子宮頚管粘液を採取し運動精子を観察する。粘液中に精子が確認できなければ無精子症や抗精子抗体、子宮頸管炎などが疑われる。
2．〇　正しい。経腟超音波検査は、初回受診時に行う検査として優先される。なぜなら、本症例は、「結婚後なかなか妊娠しないため、不妊専門クリニックを初回受診」していることから、挙児希望と考えられるため。経腟超音波検査とは、子宮や卵巣などを観察するための検査である。子宮の形態異常の有無や月経前の子宮内膜の厚さなど得られる。月経痛や過多月経、貧血などの症状が見られる場合は子宮や卵巣の疾患が疑われる。
3．×　抗精子抗体検査とは、抗精子抗体が陽性か調べる血液検査である。抗精子抗体とは、女性側で不妊の原因となる精子を外敵とみなし、精子の動きを妨げる働きがある抗体のことである。上記図「不妊症の原因検索としての一次検査は？」には、抗精子抗体検査は含まれない。
4．×　卵管通色素検査とは、子宮鏡を見ながら、卵管の通過性を評価する検査である。卵管の狭窄・閉塞が疑われる場合に行われる。
5．×　Aさんの染色体検査より優先度が高いものが他にある。染色体検査とは、遺伝する病気を発症した家族がいるが、自分が同じ病気を将来発症するかどうかや遺伝子の変異を持つ保因者かどうかを確認するために行われる。流産を繰り返すときなどに実施する。

解答４

解説

1．×　クラミジアの検査結果を、夫に話す必要がある。なぜなら、クラミジアは性感染症であり、パートナーである男性も抗菌剤で一緒に治療するため。性感染症の特性として、パートナーが存在するので治療行為はその双方に対して同時に行わなければならない。無症状なことが多いセックス・パートナーに対する検査と治療を泌尿器科と連携しながら行うことや性交の中止、コンドームの使用をすすめる必要がある。
2．×　不妊の原因が、クラミジア感染と断言することはできない。なぜなら、本症例は設問より「抗菌薬の内服治療後に実施した子宮卵管造影検査の結果、左右卵管の通過性には問題がなかった」と記載されているため。クラミジア抗体が陽性であっても、すべての方が卵管性不妊というわけではなく自然妊娠する。ただし、頻度はまれであるがクラミジア感染症が悪化すると、子宮頚管炎や骨盤内炎症疾患を生じさせることがあり、これらは不妊の原因となりうる。
3．×　妊娠しても流産しやすい状態と断言することはできない。なぜなら、本症例の子宮頸管分泌物の核酸増幅法検査は陰性であったため。例えば、妊娠中にクラミジアによる頸管炎が起こると絨毛羊膜炎となり、流産・早産の原因となる。クラミジア感染が流産しやすい状態であるわけではない。
4．〇　正しい。治療しても抗体は陽性のままである。クラミジア抗体とは、過去にクラミジアに感染したかがわかるものである。つまり、治療しても抗体は陽性である。ちなみに、抗生物質の服用により、クラミジアの抗原は消失する。

解答３

解説

1．×　漢方療法とは、東洋医学の理論に基づいて処方される医薬品（漢方薬）を用いて行う治療のことを指す。漢方療法の特徴として、治療効果はゆっくりで、不妊治療では主に排卵障害に用いられることが多い。多くは排卵を整えるホルモン剤と併用して使用される。本症例の場合は、「2人ともできるだけ早く効果が期待できる治療」を希望している。
2．×　タイミング法とは、「最も妊娠しやすいタイミングに性交渉を行う」方法である。基礎体温や超音波検査、尿中黄体形成ホルモン検査などを参考にしながら排卵日を予測し、効果的な性交渉のタイミングをアドバイスする。もっとも自然な妊娠に近く、お二人にとって負担の少ない不妊治療のファーストチョイスであるが、本症例の場合は、「2人ともできるだけ早く効果が期待できる治療」を希望している。
3．〇　正しい。顕微授精〈ICSI〉‐胚移植が今後の不妊治療で優先される。顕微授精〈ICSI〉とは、なるべく形がよく運動性も良好な厳選した精子を顕微鏡下で吸引し、直接卵子に注入し受精させる方法である。本症例の乏精子症だけでなく、精子の数が少ない、動きが良くない、奇形精子が多い、精子先体異常などの場合も適応となる。本症例の「2人ともできるだけ早く効果が期待できる治療」にも該当する。
4．×　提供精子を用いた人工授精とは、無精子症など絶対的男性不妊の場合に適用される方法で、第三者からの提供精子を用いた人工授精法を指す。本症例は、重度の乏精子症であるが、妊娠は可能である。

解答４

解説

1．×　授乳を再開して様子を見る必要はない。なぜなら、Aさんに低血糖症状（冷や汗や気分不快など）がみられており、その対応が必要であるため。したがって、血糖を上げることが優先されるため、飴や角砂糖など舐めてもらう必要がある。
2．×　追加のインスリン投与の準備をする必要はない。むしろ、追加のインスリンを投与してしまうと低血糖を悪化させる恐れが高い。ちなみに、インスリンとは、膵臓のβ細胞で産生されるペプチドホルモンである。血中を流れるブドウ糖が、肝臓、脂肪細胞、骨格筋細胞に取り込まれるよう促し、炭水化物、タンパク質、脂肪の代謝を調節する。
3．×　仰臥位で両下肢を挙上した体位とする必要はない。なぜなら、仰臥位で両下肢を挙上した体位は起立性低血圧が起こった時の対処法であるため。Aさんには、低血圧症状ではなく、低血糖症状（冷や汗や気分不快など）がみられている。
4．〇　正しい。ブドウ糖含有の飴をなめるように促す。なぜなら、Aさんに低血糖症状（冷や汗や気分不快など）がみられており、その対応が必要であるため。手軽にできる方法の一つに、ブドウ糖含有の飴をなめるなどで血糖を上げるように促す。また他の対応として、①ブドウ糖10g、②ブドウ糖を含む飲料水（150～200ml）、③砂糖（20g）を摂取するよう促す。

解答１

解説

1．〇　正しい。｢母乳分泌量が増えたら、食事カロリー量を再度検討しましょう｣と退院指導する。なぜなら、母乳分泌量が増えると低血糖になる可能性があるため。出産後は、妊娠中に比べ血糖が下がるため、妊娠中のインスリン量をそのまま続けると低血糖を起こす。授乳が始まるとさらに血糖値は下がる。したがって、血糖値を見ながらインスリンを減量していかなければならない。授乳をしている間は、食事エネルギー量を増やす。目安として、母乳100mLにつき1単位（80キロカロリー）であるが、母体の体重の変化も見ながらエネルギー量を決めていく必要がある。どのような食品をどのタイミングでとるか主治医および栄養士の指導を受ける。（参考：「糖尿病と妊娠に関するQ＆A」日本糖尿病・妊娠学会HPより）
2．×　｢授乳は30分程度で切り上げて血糖値の変動を抑えましょう｣と伝える必要はない。なぜなら、妊娠糖尿病の授乳のタイミングも一般的な、「自律授乳」が基本となるため。自律授乳とは、児が欲しがるときに欲しがるだけ飲ませる授乳方法のことである。児に吸われる刺激によって母乳分泌が促されて母乳育児がスムーズになることから、とくに生後1～2か月ぐらいまでの間は自律授乳が推奨されている。また、血糖値の変動は、授乳時間ではなく「授乳量」に影響を受けやすい。授乳による血糖値の変動は母乳分泌量に影響しており、時間で授乳を切り上げることで血糖値の変動を抑えられるわけではない。また、授乳時間を短縮することで、血糖値の変動を正確に評価することができなくなる恐れがある。
3．×　｢母乳育児をすると、糖尿病が悪化しやすくなります｣と伝える必要はない。なぜなら、母乳育児をすると母子ともによい効果が期待され、2型糖尿病の発症予防や妊娠糖尿病からの進行を抑えることが報告されているため。また、糖尿病があっても自身の血糖管理を行うことで授乳は可能である。
4．×　｢授乳前には軽い間食を摂るといいですよ｣と伝える必要はない。なぜなら、本症例は、医師から「①1日摂取エネルギー：1,800kcalで3分食、②食事直前にインスリンの自己注射を継続する」ことが指示されているため。医師と助産師で異なった退院指導を行わないように注意が必要である。