第103回（R2） 助産師国家試験 解説【午後6～10】

解答１

解説

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P99」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）

1．〇　正しい。｢1分間の脈拍が145回を超えないようにしましょう｣と指導する。マタニティビクスなどの有酸素運動によって血流改善、便秘改善、肥満予防など効果がある。「妊娠中に行う有酸素運動についても、非妊時と同様に過度とならないことが重要である。Talk test（運動中に負担を感じることなく会話ができる状態を保つ）は日常的に簡便に用いることができる指標である。なお、カナダのガイドラインでは、妊娠中の適切な心拍数の範囲として、①20歳未満：140～155 回/分、②20～29歳：135～150 回/分、③30～39歳：130～145 回/分、④40歳以上：125～140 回/分を推奨している（「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P99」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）」と記載されている。
2．×　始めるのは「妊娠28週以降」ではなく妊娠13週以降から行える。ちなみに、分娩直前まで行える。胎盤が完成する頃が望ましいとされ、心配であれば15週以降に行うよう伝える。
3．×　行う時間は、「午後3時以降」など決める必要はない。妊婦の体調・生活状況に合わせ、適宜行えることが望ましい。
4．×　｢毎日運動しましょう｣と指導するより優先度が高いものが他にある。なぜなら、選択肢の中に妊婦と胎児に影響を及ぼしやすいものがあるため。妊婦の体調・生活状況に合わせ、適宜行えることが望ましい。ちなみに、禁忌のない妊婦には、米国ガイドラインでは1日あたり30分ないしそれ以上の中等度の運動をほぼ毎日、英国ガイドラインでは少なくとも日に30分の中等度の運動を奨めている。

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P100」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）

解答３

解説

1．×　「不特定の他者」ではなく「養育者（主に母親）」と結ばれる関係である。乳幼児のアタッチメントとは、養育者（主に母親）との間に築く愛情の絆である。
2．×　「他者を遠ざけるため」ではなく、養育者（主に母親）の注意・関心を引くに信号行動を行う。信号行動とは、養育者（主に母親）の注意・関心を寄せ付けようとする行動である。そもそも赤ちゃんは社会的信号として、信号行動と呼ばれる行為する。この行動は、お母さんを赤ちゃんの方へと引き寄せる効果があり、最初の頃は泣き叫んだり、微笑んだり、意味のない言葉（齟齬）を言ったりする。
3．〇　正しい。愛着対象を安全基地として探索活動を行う。探索行動とは、知らない物事に興味を示し、それがどんなものなのかを確かめ知ろうとする動きである。探索行動の促進は問題解決にあたり、物ごとに対する極端な見方を改善することができる。療養者（安全既知）が近くに存在する場合、自由な探索行動が可能となるため、探索行動を促進できる。
4．×　アタッチメントの形成で、人見知りは「消失」ではなく発生する。生後3ヶ月までは誰に対しても見つめたり微笑んだりするが、アタッチメントがより深く形成される生後3～6ヶ月ほどで養育者とそうでない人と区別をつけることができ人見知りが起こる。

解答２

解説

1．×　頻回の溢乳は優先度が低い。なぜなら、溢乳は通常生後2～6週で消失するため。溢乳とは、授乳後に口から少量の乳がだらだらと吐き出される生理的現象である。
2．〇　正しい。体重2,750gは、人工乳の補足の検討が必要な児の状況である。なぜなら、本症例は日齢12日で体重2,750gで、出生体重に戻っていないため。つまり、母乳栄養だけでは足りていない可能性が高いと考えられる。ちなみに、生理的体重減少では、生後3～5日前後をピークに出生体重の5～10%の範囲で減少し、生後1～2週間以内に出生体重に戻るとされている。
3．×　授乳回数10回/日は優先度が低い。なぜなら、新生児の授乳回数は1日8～12回であるため。正常範囲内である。
4．×　排便回数5〜6回/日は優先度が低い。なぜなら、排便回数は個人差が大きく、１日に10回以上排便することもあるが、１〜２日に１回程度の場合もある。一応、目安としては、母乳栄養児の場合、20～30ℊ/日を7～10回する。一方、人工栄養児の場合、40～60ℊ/日を7～10回する。

解答４

解説

1．×　養育過誤は考えにくい。なぜなら、女児の身体的な受傷が観察されるため。過誤とは、あやまち、やり損じ、あやまりのことを指す。深刻な療育過誤では、反応性アタッチメント障害（反応性愛着障害）が起こることが報告されている。反応性アタッチメント障害（反応性愛着障害）とは、5歳までに発症し、小児の対人関係のパターンが持続的に異常を示すことが特徴であり、その異常は、情動障害を伴い、周囲の変化に反応したものである。例：恐れや過度の警戒、同年代の子どもとの対人交流の乏しさ、自分自身や他人への攻撃性、みじめさ、ある例では成長不全など。この症候群は、両親によるひどい無視、虐待、または深刻な養育過誤の直接的な結果として起こるとみなされている。
2．×　本人の転落は考えにくい。なぜなら、母親の事故が起きた発言と女児の受傷内容が一致しておらず、受傷部位が多数あるため。寝返りによる本人の転落では左右に負傷が起こる可能性は低い。
3．×　兄との遊びでの事故は考えにくい。なぜなら、母親｢2歳の兄が一緒に遊ぼうと腕を引っ張っていた」ことを信じ、生じた事故だと仮定しても、女児の左鎖骨骨折、右肋骨骨折は説明がつかないため。2歳の兄に骨折させるほどの力はなく、兄との遊びでの事故と考えるのは難しい。
4．〇　正しい。保護者の身体的虐待が女児の受傷原因で最も考えられる。なぜなら、母親の事故の発言と女児の受傷内容が一致しておらず、外傷が多岐に生じているため。特に、ソファから落ちただけでは、左鎖骨骨折と右肋骨骨折の両側の骨折はなかなか考えにくい。

解答４

解説

1．×　あえて「経腸栄養投与後」に採血する必要はない。むしろ、経腸栄養投与後すぐに採血すると、嘔吐などを引き起こす可能性がある。2時間以後に採血することが推奨されている。また、経腸栄養投与後に採血すると採血のデータに変動する可能性も考えれられるため、投与前に採血する。
2．×　あえて「23G注射針」を用いて採血する必要はない。足底穿刺には、全自動型ランセットを用いることを提案する（※引用：「NICU に入院している新生児の 痛みのケアガイドライン」日本周産期・新生児医学会より）。
3．×　あえて採血前に口腔内に「白湯」を投与する必要はない。「白湯」ではなく、「直接母乳授乳や搾母乳の投与を考慮することを提案する」（※引用：「NICU に入院している新生児の 痛みのケアガイドライン」日本周産期・新生児医学会より）。また、NICU入院中の早産児に対し、母乳以外のものは投与することは基本的に行わない。
4．〇　正しい。採血前に児の身体をタオルでくるむ。採血前に児の身体をタオルでくるむことによって、児を胎内姿勢に近づけることが可能である。したがって、児に安心感を与える。Swaddling（スワドリング，包み込み）や Facilitated Tucking（FT，ファシリテイテイッド・タッキング）を推奨する。Swaddling（スワドリング，包み込み：乳児の四肢が過度に動くことを防ぐために、ブランケットでしっかり包み込むこと）や FT（ファシリテイテイッド・タッキング：ケア提供者の両手を使い、片方の手で乳児の頭部、もう片方の手で四肢を屈曲させて、胎児姿勢のように包み込むこと。わが国では「ホールデイング」と称されている）は、結果にばらつきはあるが、痛みの緩和に有効と結論付けている（※参考：「NICU に入院している新生児の 痛みのケアガイドライン」日本周産期・新生児医学会より）。ちなみに、他に児の感じる痛みのケアとして、部屋の明るさなどの環境調整やおしゃぶりの使用などがある。