第103回（R2） 助産師国家試験 解説【午前51～55】

・午前3時30分：3,560gの男児（正常分娩）
・アプガースコア：1分後9点、5分後9点。
・午前3時35分：胎盤娩出。
・分娩時の会陰切開は行わず、産道裂傷なし。
・胎盤娩出後：子宮収縮は良好、出血なし。
・3期までの出血量：約450mL。
・午前4時30分：｢下腹部の方が徐々に痛くなり、痛みが止まりません｣と顔をしかめている。
・脈拍116/分、血圧90/60mmHg。
・子宮底：硬度良好、外出血：パットに少量。
・外陰部に異常なし。
・腟の左側の奥の方が顕著に膨隆している。
→本症例は、腟壁血腫が最も考えられる。腟壁血腫とは、腟壁粘膜下組織の血管が破綻・断裂して血腫ができた状態のことである。急速な分娩進行による腟壁の急激な伸展、過大な頭部や肩甲の通過による腟壁の過度な伸展などが原因である。本症例の「腟の左側の奥の方が顕著に膨隆している」状態や、3560gと大きめの児を分娩していることからも腟壁血腫が最も考えられる。

・Aさんの状態：安定、痛みも軽減。
・分娩後4時間：歩行時、気分不快を訴えたため車椅子でベッドに戻った。
・バイタルサイン：脈拍94/分、血圧100/50mmHg。
・分娩後の総出血量：1,600mL。
・出生後の児の状態：良好。
・ベッドに戻ったAさん：児との面会を希望した。
→本症例の分娩後の総出血量は、1,600mLと正常より多く分娩後異常出血が疑われる。本症例の場合、バイタルサインやその他の所見から病態は安定していると考えられ、今後もよく観察しながら回復を促し支援していく。ちなみに、分娩後異常出血の定義として「産後24時間以内の出血量が経腟分娩で500mL、帝王切開で1000mLを超えるもの」とされている。 妊産婦死亡（妊婦と産褥42日までの死亡）の原因として、日本では分娩後異常出血に続発して起こる産科危機的出血が最も多く26％を占めている。また、産後24時間以内の大量出血（経腟分娩では500mL以上、帝王切開では1000mL以上）に、妊婦は出血に対応できる能力が高く、出血性ショックの症状が出にくい。しかし、1500～2000mL以上出血すると容易に循環血液減少性ショックと血液凝固異常を発症しやすい。

【早期母子接触の適応基準、中止基準、実施方法】
　施設の物理的、人的条件等により、ここに推奨する基本的な実施方法を一部変更せざるを得ない場合がある。そのような場合にも、早期母子接触の効果と安全性について十分に吟味し、母子の最大の利益となるように実施方法を決定する。また、早期母子接触を実施しない選択肢も考慮すべきである。以下に経腟分娩を対象とした各基準を示す。
＜適応基準＞
①母親の基準
・本人が「早期母子接触」を実施する意思がある
・バイタルサインが安定している
・疲労困憊していない
・医師、助産師が不適切と認めていない
②児の基準
・胎児機能不全がなかった
・新生児仮死がない（1 分・5 分 Apgar スコアが 8 点以上）
・正期産新生児
・低出生体重児でない
・医師、助産師、看護師が不適切と認めていない

＜中止基準＞
①母親の基準
・傾眠傾向
・医師、助産師が不適切と判断する
②児の基準
・呼吸障害（無呼吸、あえぎ呼吸を含む）がある
・SpO2：90％未満となる
・ぐったりし活気に乏しい
・睡眠状態となる
・医師、助産師、看護師が不適切と判断する

＜実施方法＞
　早期母子接触は母子に対して種々の利点がある。したがって、早期母子接触を実施できない特別な医学的理由が存在しない場合は、周産期医療従事者として、その機会を設けることを考える必要がある。早期母子接触は医療ではなく、ケアであることから、母親とスタッフ間のコミュニケーションがスムーズに行われている必要があり、出産後の母子を孤立させない配慮が大切である。特に、早期母子接触を実施する時は、母親に児のケアを任せてしまうのではなく、スタッフも児の観察を怠らないように注意する必要がある。
・バースプラン作成時に「早期母子接触」についての説明を行う。
・出生後できるだけ早期に開始する。30 分以上、もしくは、児の吸啜まで継続することが望ましい。
・継続時間は上限を 2 時間以内とし、児が睡眠したり、母親が傾眠状態となった時点で終了する。
・分娩施設は早期母子接触を行わなかった場合の母子のデメリットを克服するために、産褥期およびその後の育児に対する何らかのサポートを講じることが求められる。
母親：①「早期母子接触」希望の意思を確認する。②上体挙上する（30 度前後が望ましい）。③胸腹部の汗を拭う。④裸の赤ちゃんを抱っこする。⑤母子の胸と胸を合わせ両手でしっかり児を支える。
児：①ドライアップする。②児の顔を横に向け鼻腔閉塞を起こさず、呼吸が楽にできるようにする。③温めたバスタオルで児を覆う。④パルスオキシメータのプローブを下肢に装着するか、担当者が実施中付き添い、母子だけにはしない。⑤以下の事項を観察、チェックし記録する（呼吸状態：努力呼吸、陥没呼吸、多呼吸、呻吟、無呼吸に注意する。冷感、チアノーゼ、バイタルサイン（心拍数、呼吸数、体温など）、実施中の母子行動）

・終了時にはバイタルサイン、児の状態を記録する。

（※一部引用：「早期母子接触」実施の留意点　日本周産期・新生児医学会HPより）

・Aさん（36歳、初妊婦、専業主婦）。
・2人暮らし：夫（35歳、会社員）
・Aさん：双胎妊娠、妊娠高血圧症候群を合併、妊娠34週から管理入院。
・本日：妊娠37週4日。
・緊急帝王切開分娩：腹痛、性器出血、常位胎盤早期剝離。
・第1子：出生時体重2,500g（女児）、アプガースコア1分後5点、5分後8点。
・第2子（出生後2時間で死亡）：出生時体重2,350g（男児）、アプガースコア1分後2点、5分後2点。
→Aさんの第2子は出生後2時間で死亡している。ただし、アプガースコアから生後すぐは生きていたことが分かる。したがって、第2子の場合の分類としては、「早期新生児死亡」に該当する。早期新生児死亡とは、生後1週間未満の死亡のことである。一方、死産とは、「妊娠4か月（妊娠12週）以後における死児の出産」である。

【死亡診断書の法的根拠】
・（参考）医師法第19条第２項（応招義務等）：診察若しくは検案をし、又は出産に立ち会つた医師は、診断書若しくは検案書又は出生証明書若しくは死産証書の交付の求があつた場合には、正当の事由がなければ、これを拒んではならない。

・（参考）歯科医師法第19条第２項（応招義務等）：診療をなした歯科医師は、診断書の交付の求があつた場合は、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。

インフォームド・コンセントは、「十分な説明を受けたうえでの同意・承諾」を意味する。医療者側から診断結果を伝え、治療法の選択肢を提示し、予想される予後などについて説明したうえで、患者自らが治療方針を選択し、同意のもとで医療を行うことを指す。診断結果の伝達には「癌の告知」という重要な問題も含まれる。

①妊産婦の住所、氏名、年齢、職業
②分娩・死産回数、生死産の別
③妊産婦の既往疾患の有無およびその経過
④今回の妊娠経過、所見、保健指導の要項
⑤医師による妊娠中の健康診断受診の有無
⑥分娩場所、年月日時分
⑦分娩経過・処置
⑧分娩異常の有無、経過および処置
⑨児の数、性別、生死別
⑩児および胎児付属物の所見
⑪産褥経過、褥婦および新生児の保健指導の要項
⑫産後の医師による健康診断の有無

・産褥4日。
・Aさん：第2子の葬儀のため外出、産褥6日から母児同室。
・時々流涙するが｢夫とともにがんばってこの子を育てたい｣と。
・産褥14日：退院。
・退院前日：夫｢出産育児一時金について教えてほしい｣と。
・Aさん：夫の扶養家族。
→出産育児一時金とは、健康保険法に基づき、日本の公的医療保険制度の被保険者が出産したときに支給される手当金（1児ごとに42万円）である。そもそも正常な出産のときは病気とみなされないため、定期健診や出産のための費用は自費扱いとなる。出産育児一時金は直接支払制度となっている。直接支払制度とは、出産育児一時金42万円が直接医療機関に支払われる制度であり、分娩後、褥婦は医療機関に保険証を提示し、所定の合意書に記載することでこの制度を利用する。出産費用が出産育児一時金の額より少ない場合、その差額を被保険者等に支給する。したがって、日本の公的医療保険に加入していることが条件となる。