第103回（R2） 助産師国家試験 解説【午後41～45】

解答３

解説

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P260」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）

1．×　飲水を促す優先度は低い。なぜなら、本症例は産後の異常出血が疑われるため。ショックに発展した場合、誤嚥性肺炎につながる危険性も考えられる。ただし、一般的に異常がない場合は、分娩で消耗した体力・発汗による水分を回復するためエネルギー・水分補給を勧めていく。
2．×　酸素を投与する必要はない。なぜなら、現状AさんのSpO₂は98%であるため。一般的に、母親への酸素投与が必要な場合は、胎児機能不全に適応となる。胎児の一部は分娩時に、心拍数異常または排便（胎便）など機能不全の徴候を示すことがあり、これは胎盤を通って母親から胎児に運ばれる酸素が不足しているためと考えられている。場合によって女性は、胎児が利用可能な酸素を増加させるため、マスクを用いて十分に酸素を吸うよう（酸素投与）促される場合がある。
3．〇　正しい。末梢静脈を血管確保する。ショックや急変が疑われる際の初期対応として、静脈路確保、母体モニター装着などすぐに対応できる処置を行う。ちなみに、末梢静脈路確保とは、皮膚に針を刺し、静脈内にプラスチック製のチューブ（くだ）を入れる方法である。短時間の場合には金属の針を入れる場合もある。採血の時のように静脈内に針を刺す。
4．×　側臥位への体位変換を促す場合は、「仰臥位低血圧症候群」のときである。仰臥位低血圧症候群とは、妊娠末期の妊婦や下腹部腹腔内腫瘤の患者が仰臥位になった際、妊娠子宮や腫瘤が脊柱の右側を上行する下大静脈を圧迫し、それにより右心房への静脈還流量が減少するため、心拍出量が減少し低血圧となるものである。多くの場合、妊娠末期の妊婦が帝王切開の準備のため腰椎麻酔をおこなった後に生じやすい。突然にショックとなり、頻脈、悪心・嘔吐、冷汗、顔面蒼白などの症状を呈する。対応としては、患者を仰臥位から左側臥位にし、右心系に血液が戻ってくるようにすることで、症状は速やかに回復する。（※参考：「仰臥位低血圧症候群」日本救急医学会HPより）
5．×　弾性ストッキングの着用を勧める場合は、「リンパ浮腫や深部静脈血栓の予防」のときである。また、弾性ストッキングは帝王切開時などで術後血栓のリスクがある場合には必要である。弾性ストッキングにより静脈還流を促すことが期待できる。

 

（※画像引用：ナース専科様HPより）

解答４

解説

1．×　家族から説明してもらうように提案する優先度は低い。なぜなら、Aさんは病気についての理解がないわけではなく、上司への伝え方に戸惑いがあるため。また、Aさん以上に家族は、Aさんの病気について理解していないことも考えられたり、上司への伝え方に不安がある可能性が考えられる。
2．×　助産師が上司に電話で説明することを伝える優先度は低い。なぜなら、電話だと「言った」もしくは「言わない」などの揉めごとに発展しやすいため。書面で残る「母性健康管理指導事項連絡カード」が望ましい。
3．×　母子健康手帳を使って説明するように伝える優先度は低い。なぜなら、母子健康手帳とは、母子保健法に定められた市町村が交付する、妊娠、出産、育児の一貫した母子の健康状態を記録する手帳のことであるため。Aさんの個人情報やプライバシーのことが書かれていることが多く、他の情報を上司に見られる可能性もあるため、母子健康手帳は使用しないほうが望ましい。
4．〇　正しい。母性健康管理指導事項連絡カードの利用を提案する。母性健康管理指導事項連絡カードとは、妊娠中および出産後の女性従業員が、病院やクリニックから指導を受けた内容を適切に事業主に伝達するための書類で、通称「母健連絡カード」と呼ばれる。母性健康管理指導事項連絡カードの記載は、助産師（もくしは医師も）が行える。ちなみに、男女雇用機会均等法の第十三条には「事業主は、その雇用する女性労働者が前条の保健指導又は健康診査に基づく指導事項を守ることができるようにするため、勤務時間の変更、勤務の軽減等必要な措置を講じなければならない」と記載されている（※「男女雇用機会均等法」e-GOV法令検索様HPより）。

解答２

解説

1．×　出産育児一時金とは、健康保険法に基づき、日本の公的医療保険制度の被保険者が出産したときに支給される手当金である。手当金は、1児ごとに42万円である。そもそも正常な出産のときは病気とみなされないため、定期健診や出産のための費用は自費扱いとなる。出産育児一時金は直接支払制度となっている。直接支払制度とは、出産育児一時金42万円が直接医療機関に支払われる制度であり、分娩後、褥婦は医療機関に保険証を提示し、所定の合意書に記載することでこの制度を利用する。出産費用が出産育児一時金の額より少ない場合、その差額を被保険者等に支給する。したがって、日本の公的医療保険に加入していることが条件となる。
2．〇　正しい。出産手当金は、産前休業取得中にAさんが支給の対象となる。出産手当金とは、健康保険の被保険者が出産のため会社を休んだために事業主から報酬が受けられない場合に支給される手当金である。支給金額は、対象日数 ×（支給開始日以前12か月間の各標準報酬月額を平均した額）÷ 30日 × （2/3）である。
3．×　育成医療（自立支援医療）とは、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）に基づき、身体に障害のある児童又はそのまま放置すると将来障害を残すと認められる疾患がある児童（18歳未満）で、確実な治療効果が期待できる方が指定医療機関において医療を受ける場合に給付が受けられる制度である。
4．×　出産扶助とは、生活保護の扶助の1つで、出産のために必要な費用の支給を受けることができる。出産にあたって、保健上必要であるにもかかわらず、経済的な理由で病院又は助産所に入院できない妊産婦で、出産前に申請した場合に対象となる。

解答２

解説

1．×　常位胎盤早期剝離とは、子宮壁の正常な位置に付着している胎盤が妊娠20週以降に剥がれてしまうことである。子宮壁の正常な位置に付着している胎盤が、胎児娩出以前に子宮壁より剥離することをいう。剥離出血のため、性器出血や激しい腹痛、子宮内圧の上昇、子宮壁の硬化が起こり、ショック状態を起こすことがある。胎盤が早い時期に剥がれると、在胎週数の割に成長しなかったり、死亡することさえある。また、低酸素のために急速に胎児機能不全に陥る。原因は不明なことが多い。
2．〇　正しい。胎児機能不全がAさんの分娩で特に予測される。なぜなら、AさんのAFI 5で羊水量の減少していることから羊水過少に進行しやすいと考えられるため。今後、用水量が低下すれば臍帯圧迫が起きやすく、循環不全となり、今後胎児機能不全に陥ることが予測される。また、Aさんは過期妊娠に近く胎児機能不全を起こす可能性がある。過期妊娠とは、妊娠42週以降も妊娠が続く状態である。妊娠が長引きすぎると胎盤が胎児に十分な栄養を届け続けることができなくなり、胎児機能不全を起こす可能性がある。この状態を過熟と呼ぶ。
3．×　子宮内感染とは、病原菌が腟・ 子宮頸管の病原体が子宮内へと上行（上行感染）、もしくは胎盤を通過（経胎盤感染）し胎児へと感染することである。原因となる細菌は、淋菌、レンサ球菌、ブドウ球菌、大腸菌、結核菌などがある。 月経のとき、不潔なタンポンを膣内にあったり、タンポンを膣の中に長い間おいた場合も、子宮内にまで炎症を起こしてしまうことがある。一般的な症状は、下腹部痛、骨盤痛、発熱（分娩後1～3日以内に起こる場合がほとんど）、蒼白、悪寒、全身のけん怠感や不快感などのほか、しばしば頭痛や食欲減退もみられる。本症例の体温36.5℃であるため子宮内感染の優先度は低い。
4．×　肩甲難産とは、児頭娩出後に前在肩甲が恥骨結合につかえ、肩甲娩出が困難状況なために、児の娩出が不可能な状態である。危険因子としては胎児の大きさが最も重要である。他にも母体の糖尿病や、母体の妊娠中の過剰な体重増加、過期妊娠、母体の高年齢、骨盤の変形などがある。本症例は推定胎児体重2,600gであるため、肩甲難産の優先度は低い。
5．×　弛緩出血とは、児と胎盤の娩出後、本来なら子宮が収縮することで止まるはずの出血が続く状態である。原因は、多胎妊娠や巨大児による子宮の過伸展、子宮収縮剤の長時間投与、長引く分娩による母胎の疲労、子宮奇形などの体質によるもの、子宮内の凝血塊の遺残、全身麻酔などが挙げられる。

解答３・５

解説

1．×　口渇は「耐糖能の異常によるものである」と断定できない。なぜなら、設問文に糖の情報の記載がないため。本症例の場合、分娩で消耗した体力・発汗による水分を回復するためエネルギー・水分補給を勧めていく。ちなみに、妊娠糖尿病の場合、出産後は、妊娠中に比べ血糖が下がるため、妊娠中のインスリン量をそのまま続けると低血糖を起こしやすい。授乳が始まるとさらに血糖値は下がりやすいため食事エネルギー量を増やす必要がある。
2．×　出血多量による頻脈はみられていない。正常分娩の出血量は500mL未満とされている。また、一般的に頻脈は100回/分以上とされている。本症例の場合、分娩時出血量450mL、脈拍88/分であるためいずれも当てはまらない。
3．〇　正しい。自然に正常体温に戻る可能性が高い。お産のため一時的に発熱しているが、母体の脱水や疲労、交感神経が優位になっていることが原因であることが考えられる。したがって、分娩時には0.5℃上昇するとされている。通常12時間以降に低下し、翌日には休息により自然に正常体温に戻る可能性が高い。
4．×　会陰縫合部の感染は疑われない。なぜなら、創部の感染兆候は3日目以降見られることが多いため。また、本症例の会陰縫合部は腫脹軽度ではあるが、発赤（－）であるため正常範囲内と読み取れる。
5．〇　正しい。子宮復古は良好である。本症例の子宮底の高さ：臍高、（通常12時間で臍高～臍上1横指）であるが、子宮底：硬く触れる状態で赤色悪露：中等量であることから子宮復古は良好と考えられる。また、子宮底が高い場合には子宮収縮を妨げないためにも排尿を促す必要がある。