第102回（H31） 助産師国家試験 解説【午前46～50】

解答２

解説

1．×　早期の退院を勧める優先度は低い。なぜなら、本症例は絨毛膜羊膜炎を発症しており、緊急帝王切開術を実施しているため。基本的なプロトコルによると術後6日目で退院となる。また、退院は希望したらできるものではなく、主治医の指示が必要である。ちなみに、絨毛膜羊膜炎とは、腟からの上行性感染により細菌が絨毛膜羊膜に至り、そこに止まっている状態を指す。 この細菌が、破水などにより子宮腔内へ波及した状態が子宮内感染症である。 
2．〇　正しい。夫と一緒にAさんの話を聞く。遺族の悲嘆に共感を示すことや遺族の話に共感を示しながら傾聴すること、遺族が孤独や不安を感じている時に側に寄り添うことが大切である。
3．×　次の妊娠について考えるよう勧める優先度は低い。なぜなら、次の妊娠について考えられる状況ではないため。Aさんは自分自身のところを｢私が破水に早く気づいて病院に来ていたら、こんなことにはならなかった｣と涙を流しながら自責ともとれる発言が聞かれている。
4．×　赤ちゃんのことは考えないように話す優先度は低い。なぜなら、今この時点で赤ちゃんのことを考えないようにするのは非現実的であるため。自分の子が亡くなっているにもかかわらず、考えないように促すのは困難であろう。
5．×　睡眠導入薬の処方について医師に相談するよう勧める優先度は低い。なぜなら、睡眠について悩んでいるわけではないため。

（※画像引用：ナース専科様HPより）

解答１

解説

1．〇　正しい。切迫早産と判断できる。妊娠の経過が順調であれば、妊娠37～42週未満で赤ちゃんが誕生する。この時期の出産を「正期産」という。正期産に対して、妊娠22～37週未満で赤ちゃんが生まれるのが「早産」。早産となるリスクが高い状態を「切迫早産」という。具体的には、子宮の出口が開きかけており、「赤ちゃんが生まれてしまうかもしれない」という段階で、かろうじて母体のお腹の中にとどまっている状態である。切迫早産の主な症状は、下腹部の張り、生理痛のような下腹部や腰の痛みである。本症例と合致し、また頸管の熟化（子宮口の開大、頸管長の短縮・展退）がみられていることからも切迫早産と判断できる。
2．×　高位破水と断定することは難しい。なぜなら、本症例のBTB試験紙において青変せず、悪臭なかったため。満期の破水を診断する際に、もっとも一般的に用いられる方法がBTB試験紙法である。正常の腟内は弱酸性（pH4.5～6.0）で、羊水は中性から弱アルカリ性（pH7.0～8.5）である。BTB試験紙が青変（青く変色）することにより、羊水流出による腟内のpHの変化を確認する。ただし、血液・精液・薬剤などの影響による偽陽性の場合も少なからずあるため、診断には注意を要す。ちなみに、高位破水とは、子宮口より離れた部位で卵膜が破れ、羊水が少ない量で流出することをいう。完全破水は子宮口からの破水のため大量の羊水が流出するが、高位破水の場合、チョロチョロと少量であるため、おりものや、尿漏れと間違える妊婦さんも多い。
3．×　子宮内感染と断定することは難しい。なぜなら、本症例の体温や血液検査において白血球やCRPに異常はみられないため。子宮感染症の一般的な症状としては、下腹部痛、骨盤痛、発熱（分娩後1～3日以内に起こる場合がほとんど）、蒼白、悪寒、全身のけん怠感や不快感などのほか、しばしば頭痛や食欲減退もみられる。心拍数がしばしば上昇し、子宮は腫れて圧痛があり、軟らかくなることが多い。
4．×　子宮頸管無力症と断定することは難しい。なぜなら、本症例は帯下に少量の出血が混じり軽度の下腹部痛がみられているため。子宮頸管無力症とは、陣痛などの下腹部痛や性器出血などの症状がないが子宮頸管が開いてきてしまう状態のことを言い、流産や早産の原因となってしまうことがある。

解答３

解説

1．×　肺水腫とは、肺静脈性肺高血圧と肺胞内の液貯留を伴った重度の急性左室不全である。
2．×　周産期心筋症とは、心疾患の既往のなかった女性が、妊娠・産褥期に心不全を発症し、拡張型心筋症に類似した病態を示す特異な心筋症である。WHOの心筋症の定義と分類では、二次性心筋症に分類されている。 最重症例は致死的であり、欧米では妊産褥婦間接死亡原因の上位にある疾患と認識されている。発症時は急性心不全症状（呼吸困難、咳、浮腫、全身倦怠感、動悸、ショック、意識障害など）を呈する。 急性期治療後、約半数は、心 機能が回復して無症状となる。残りの半数においては心機能低下が残存して、その心機能の低下度に応じた慢性心不全症状（労作時息切れ、浮腫、動悸など）の訴えを認める。
3．〇　正しい。肺血栓塞栓症がAさんに生じた疾患で最も考えられる。肺塞栓症が起こる機序として、長期臥床や長時間の座位による静脈系のうっ滞と血液粘稠度の上昇で起こりやすくなる。離床（車椅子乗車や立位訓練、歩行訓練など）を開始したタイミングで、下肢の静脈から遊離した血栓が肺動脈に詰まる肺塞栓（肺血栓塞栓症）を発症するリスクが高くなるため注意が必要である。肺血栓塞栓症の多くは先立って下肢の静脈血栓症（下肢の腫脹・疼痛・浮腫、 色調変化）があり、肺血栓塞栓症の症状として胸痛・息苦しさ・動悸の症状がみられる。
4．×　HELLP症候群とは、妊娠の後半からお産の後に発症しやすい疾患のひとつで、①赤血球の破壊（溶血：Hemolysis）、②肝臓の機能の悪化（肝逸脱酵素の上昇：Elevated Liver enzymes）、③血小板の減少（Low Platelet）を起こす病態で、頭文字を取っている。

解答４

解説

（※図引用：「看護roo!看護師イラスト集」）

1．×　児頭は嵌入していない。なぜなら、Station－2であるため。児頭の下降度を示すのに「station」が用いられる。先進部が坐骨棘のレベルに達していれば、「station ０」と表し、児頭が骨盤入口部に陥入したと考えられる。児頭の先端が坐骨棘間線より上方1cmにあれば「station－1」と示し、下方1cmにあれば「station＋1」と示す。＋5、＋4、＋3、＋2、＋1、0、－1、－2、－3、－4、－5、と表す。以後の分娩経過を評価するうえで，入院時の所見は重要である。
2．×　分娩第1期は遷延とは考えにくい。遷延分娩の定義は、「分娩開始後すなわち陣痛周期が10分以内になった時点から、初産婦では30時間、経産婦では15時間を経過しても児娩出に至らないもの」をいう。一般的に、分娩第1期（分娩開始から子宮口全開大まで）の平均所要時間：初産婦10～12時間、経産婦4～6時間であり、初産婦の潜伏期遷延は20時間未満、活動期開大遷延は12時間未満である。
3．×　「第1前方後頭位」ではなく第2前方後頭位である。なぜなら、先進部は小泉門で11時方向に触れるため。母親の左手側で心音が聞ければ第1胎向、一方母親の右手側で心音が聞ければ第2胎向である。
4．〇　正しい。Friedman<フリードマン>曲線の活動期である。なぜなら、子宮口が5cm開大しているため。分娩第1期（分娩開始から子宮口全開大までの期間）として、分娩開始からの時間を横軸に、子宮口開大度と胎児の下降度を縦軸としてグラフ化したものとして、陣痛曲線（Friedman曲線）と呼ばれる。この陣痛曲線（Friedman曲線）は、大量の正常分娩のデータから作成されており、これに照らしあわせることによって、個々の症例の分娩経過が問題ないかを判断することに役立つ。

（※図引用：「Friedman曲線」20．正常経腟分娩の管理より）

解答２

解説

1．×　過強陣痛と断定できない。なぜなら、入院から8時間後において陣痛間欠2〜3分、陣痛発作50秒であるため。過強陣痛とは、子宮口が十分に開いていないのに分娩直前の陣痛が過剰に強く起きる事をさす。子宮の収縮が非常に強く長く続くのが特徴で、定義として、子宮口7cmの過強陣痛（外側法）は、2分以上の陣痛持続時間の場合をいう。
2．〇　正しい。第2回旋の異常である。なぜなら、「Station＋3」で矢状縫合が骨盤横径に一致しているため。つまり、低在横定位の状態であると考えられる。大泉門が触れることより反屈傾向となっている。
3．×　子宮頸管は熟化している。なぜなら、ビショップスコアは9点であるため。①展退度100%（３点）、②Station＋3（３点）、③子宮頸管の硬度は軟（２点）、④子宮口の位置は中（１点）である。
4．×　分娩は正常に経過しているとはいえない。なぜなら、第2回旋の異常であるが考えられるため。