第101回（H30） 助産師国家試験 解説【午後51～55】

解答２・５

解説

1．×　妊娠中の体重増加は正常とはいえない。なぜなら、非妊時体重55kgで、現在（妊娠34週0日）の体重70kgであるため。非妊時のBMIは23.2（標準体重）である。したがって、体重増加量の指導の目安は10～13kgである。本症例の場合、15kgであるため正常範囲を逸脱している。
2．〇　正しい。胎児発育不全＜FGR＞である。なぜなら、妊娠34週の胎児の平均体重は平均2000gであるが、本症例の胎児推定体重1,600gであるため。胎児発育不全とは、平均と比べて成⻑が遅くなっていることをいい、胎盤由来の妊娠合併症の代表的なものである。子宮内での胎児の発育が遅延あるいは停止したために在胎週数に相当した胎児の発育が見られない状態で、妊娠週数に対して胎児が明らかに小さい場合をいい、胎児発育曲線において「－1.5SD以下」の場合に診断される。
3．×　胎児機能不全とはいえない。なぜなら、胎児心拍数基線120bpm、基線細変動10bpm、一過性頻脈あり、一過性徐脈なしと正常範囲内であるため。胎児機能不全の基準として、基線細変動が消失し、かつ一過性徐脈が頻発する場合を呼ぶことが多い。胎児機能不全とは、お産の途中でさまざまな原因によって胎児が低酸素状態になることをいう。胎児仮死、胎児ジストレスとも呼ぶ。原因としては母体の妊娠高血圧症候群、胎盤早期剥離、臍帯の圧迫などである。新生児蘇生法ガイドライン（NCPR）に従って蘇生初期処置を行い、蘇生終了後、新生児の健康に不安がある場合、新生児管理に関する十分な知識と経験がある医師に相談する。
4．×　白衣高血圧とはいえない。なぜなら、安静後の再測定でも145/95mmHgと高血圧のままであるため。白衣性高血圧とは、家などの医療機関外では血圧が正常であるにもかかわらず、医療者が血圧を測った時や診察室などの医療機関で血圧が高値になる高血圧である。白衣性高血圧であるかの判断、自宅血圧の経過を判断するために自宅での血圧測定を継続してもらう必要がある。
5．〇　正しい。入院が必要である。本症例は妊娠高血圧腎症が疑われ、「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020」には、妊娠高血圧腎症，加重型妊娠高血圧腎症，重症妊娠高血圧，重症高血圧合併妊娠は入院管理を勧めることが記載されている。妊娠前から高血圧を認める場合、もしくは妊娠20週までに高血圧を認める場合を高血圧合併妊娠という。妊娠20週以降に高血圧のみ発症する場合は妊娠高血圧症、高血圧と蛋白尿を認める場合は妊娠高血圧腎症と分類される。肥満女性は妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、帝王切開分娩、巨大児などのリスクが高い。常位胎盤早期剥離の原因には、妊娠高血圧症候群（合併率 25～50%）、子宮内感染、子宮内圧の急激な変化などが挙げられる。

解答４

解説

1．×　経皮的動脈血酸素飽和度＜SpO₂＞より優先度の高いものが他にある。大量出血に対する処置として、①血圧のモニタリングや②点滴による水分補充、③血圧確保が行われる。出血の勢いが非常に強い場合は、輸血もおこなわれる可能性がある。
2．×　胎盤剝離面の凝血塊付着の有無の確認は、「常位胎盤早期剝離」の場合に行う。常位胎盤早期剝離とは、子宮壁の正常な位置に付着している胎盤が、胎児娩出以前に子宮壁より剥離することをいう。剥離出血のため、性器出血や激しい腹痛、子宮内圧の上昇、子宮壁の硬化が起こり、ショック状態を起こすことがある。胎盤が早い時期に剥がれると、在胎週数の割に成長しなかったり、死亡することさえある。また、低酸素のために急速に胎児機能不全に陥る。
3．×　臍帯動脈血pH値より優先度の高いものが他にある。臍帯血pHの正常値は、7.15～7.38程度とされており、この数値が低くなりすぎると、アシドーシスとなる。アシドーシスとは、血液が正常なときよりも酸性に近付いた状態のことであり、様々な疾患によって血中の二酸化炭素濃度が上がること等の影響で生じる。
4．〇　正しい。子宮底の位置は、Aさんに生じた異常を判断するのに重要である。治療として、①出血、②内反した子宮を元に戻す処置を同時に行っていく必要がある。子宮内反症が発生した直後であれば、医師が手と腕を使って内反した子宮の底部を経腟的に押し戻す処置を行う（用手的整復）。このとき、子宮が後陣痛によって硬くなっている場合には、子宮収縮抑制薬（点滴や注射）を投与しながら処置を行うこともある。用手的整復で子宮が戻れば、子宮収縮促進薬を投与し、出血を抑えながらその後にまた内反しないようにする。分娩台での用手的整復で子宮が元に戻らない場合は、全身麻酔をしてからの処置が必要となるため通常は手術室や処置室に移動し、全身麻酔を行い、用手的整復を試みる。それでも整復が困難な際は、開腹手術による手術的整復に切り替える。
5．×　アレルギー歴の確認は、「アナフィラキシーショック」の場合に行う。アナフィラキシーショックとは、アレルギー反応で起こるショックのことである。アナフィラキシーショックは、主にⅠ型アレルギー反応の結果、血管拡張や血管透過性の亢進による血漿漏出が生じ、循環血液量の減少をきたすことで起こる。アナフィラキシーショックの症状として（頻脈、血圧低下、意識障害、喉頭浮腫、呼吸困難）を引き起こす。

解答３

解説

1．×　血清間接ビリルビン値より優先度の高いものが他にある。血清間接ビリルビン値が高値の場合は黄疸が疑われる。ビリルビンには2種類あり、①肝臓に運ばれる前のものを間接ビリルビン、②肝臓で処理が行われたあとのものを直接ビリルビンと呼んでいる。また、この2種類のビリルビンを総称して総ビリルビンと呼ぶ。
2．×　血清ナトリウム値より優先度の高いものが他にある。血清ナトリウム値が高値の場合は高ナトリウム血症が疑われる。脱水、嘔吐、下痢、大量発汗、熱傷、腎不全、利尿薬の使用により、脱水になる場合に起こりやすい。ちなみに、ナトリウムはカリウムとともに体内の水分バランスや細胞外液の浸透圧を維持しているほか、酸・塩基平衡、筋肉の収縮、神経の情報伝達、栄養素の吸収・輸送などにも関与している。
3．〇　正しい。フィブリノゲン値は、確認する血液検査データで最も重要である。凝固因子の補充目的の輸血用血液製剤として用いられる。フィブリノゲン値は血液凝固因子の1つであり、止血の働きをする。出血傾向や血栓傾向のスクリーニング検査、術前検査として血小板数、PT、APTTとともに測定される。
4．×　白血球数より優先度の高いものが他にある。白血球数の増加があると、感染症や炎症など推測ができる。
5．×　血糖値より優先度の高いものが他にある。血糖値が高値の場合は糖尿病が疑われる。高値となる原因の多くは、インスリンが効きにくくなる（インスリン抵抗性）ことがあげられる。運動不足・肥満・ストレス過多などの生活習慣が原因になっていることが多い。

（※図引用：「産科危機的出血への対応指針 2022」日本産科婦人科学会より）

解答３or４（複数正解）
理由：複数の正解があるため。

解説

（※参考「不妊に悩む方への特定治療支援事業」厚生労働省HPより）

1．×　｢ご夫婦とも」ではなく女性の場合、43歳未満でないと助成を受けられない。具体的に言うと、治療期間の初日における妻の年齢が43歳未満である必要がある。一方で、男性の年齢の制限はない。
2．×　不妊の原因が男性側にあっても助成を受けられる。対象者は、特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか、または極めて少ないと医師に診断された夫婦が対象となる。
3．〇　正しい。｢初回の治療では30万円まで助成が受けられます｣と説明する。男性不妊李朝を行った場合も同様30万円まで助成される。
4．〇　正しい。｢助成が受けられる回数は6回までです｣と説明する。なぜなら、Aさん（39歳）で40歳未満であるため。妻が40歳未満であるときは通算6回まで、40〜43歳までの場合は通算3回までになる。

解答　解答なし（採点対象外）
理由：選択肢に正解がないため。

解説

1．×　産後休業の起算日は、「9月3日」ではなく9月4日である。なぜなら分娩日は産前休暇に含まれるため。産前産後休業とは、母体保護の見地から認められている休業で、労働基準法で定められている。 休業日数は、産前休暇は出産予定日を含む6週間（双子以上は14週間）以内で、出産予定日よりも実際の出産日が後の場合はその差の日数分も産前休業に含まれる。産後休暇は8週間以内である。Aさんは9月3日（妊娠33週2日）に緊急帝王切開術で分娩している。
2．×　産前休業は、「8月23日」ではなく9月9日から適用される。なぜなら、産前休暇は出産予定日を含む6週間（双子以上は14週間）以内であるため。Aさんの分娩予定日は10月20日である。
3．×　帝王切開術であっても、産後休業を延長できない。産後休暇は普通分娩と変わらず8週間以内である。
4．×　医師の許可があれば復職できるのは「産後5週」ではなく産後6週である。ちなみに、産後休業の出産とは、妊娠4か月以上の分娩をいい、死産や流産も含まれている。