第101回（H30） 助産師国家試験 解説【午後41～45】

解答５

解説

1．×　脱水を起こしていると断定できる所見は不十分である。脱水症とは、体内の水分が足りない状態のことをいう。自覚症状は、口の渇きや体のだるさ、立ちくらみなどがあげられる。他にも、皮膚や口唇、舌の乾燥、皮膚の弾力性低下、微熱、食欲低下、脱力、意識障害、血圧低下、頻脈なども出現しやすい。
2．×　尿路系の炎症を起こしていると断定できる所見は不十分である。尿路系の炎症として、主に膀胱炎・尿道炎（尿路感染症）があげられる。尿路感染症の症状は、急性単純性膀胱炎では排尿痛、頻尿、尿意切迫感、残尿感、下腹部痛が、急性単純性腎盂腎炎では発熱、悪寒、側腹部痛が、主たるものである。複雑性尿路感染症では膀胱炎、腎盂腎炎それぞれにおいて、単純性と同様の症状が見られるが、無症状に近いものから、強い症状を呈するものまで幅が広い。上部尿路閉塞に伴う膿腎症では高熱が続くこともある。
3．×　子宮復古不全を起こしているとはいえない。子宮復古不全とは、妊娠によって大きくなった子宮が出産を終えて元に戻る過程である子宮復古に異常が起き、通常の子宮収縮が認められない病態である。 原因は、①子宮内に胎盤の一部が残っている場合（子宮内残留）や、②母体疲労によるもの、③胎盤や卵膜の子宮内感染など原因は多岐に渡る。本症例の子宮底の高さは臍高で硬く触れ、流血はないことから、むしろ子宮復古は良好であると考えられる。
4．×　膀胱平滑筋の緊張が、「亢進」ではなく低下している可能性が高い。膀胱平滑筋は、排尿時に収縮する。排尿時には中枢からの指令で、膀胱に分布する副交感神経が興奮して膀胱平滑筋が収縮し、膀胱内の尿を排泄する。
5．〇　正しい。尿道括約筋が一過性の攣縮をきたしている。攣縮（れんしゅく）とは、痙攣性の収縮を指しうまく機能していないことを指す。難産や分娩所要時間が長い事例において、分娩時の胎児の下降により膀胱などが圧迫され、知覚神経麻痺により一過性の尿閉や尿意減弱などの排尿障害が起こる。

解答４・５

解説

1．×　Kaup＜カウプ＞指数による評価は「太り気味」ではなく「標準値」である。カウプ指数とは、生後3か月から5歳までの乳幼児に対して、肥満や、やせなど発育の程度を表す指数である。 成人で使用されるＢＭＩと同じ計算法であるが判定基準が異なる。 カウプ指数の正常値はおおよそ15～19とされており、それ以上を肥満、以下をやせと判定する。「体重（g）÷【身長（cm）の二乗】× 10」で求められる。本症例のカウプ指数は6000÷3600×10=16.7となる。「15≦標準値＜19」で標準値といえる。
2．×　微細運動の発達遅滞は認められない。本症例の微細運動は｢がらがら｣を両手で持つことができている。デンバー発達判定法には、4ヶ月の項目で、①手をみつめる、②ガラガラを握る、180°追視、両手を合わす、③キャアキャア喜ぶ 90°頭を上げる、両足で体を支えるなどがあげられる。
3．×　喃語の表出に関して、遅滞は認められない。クーイングは「あー」「うー」というような母音を中心とした音のことをいい、喃語の前の準備段階ともいえる。クーイングは生後2〜3か月頃に出る。一方、喃語は一音一音明確に発音できるまでになった音のことで「アーウー」や、「バ・バ・バ」などである。クーイングは成長とともに喃語へと移行すると考えられている。本症例の表出に関して、「母親をまねてアーアーと声を出す」こと（クーイング）ができているため、正常に成長していると考えられる。
4．〇　正しい。緊張性頸反射は消失している。非対称性緊張性頚反射とは、背臥位にした子どもの顔を他動的に一方に回すと、頸部筋の固有感覚受容器の反応により、顔面側の上下肢が伸展し、後頭側の上下肢が屈曲する。生後から生後4～6ヵ月までみられる。本症例は、「首を右に向けると左右の手足を屈曲」しているため、非対称性緊張性頚反射は消失している。
5．〇　正しい。定頸している。なぜなら、本症例を「腹這いにすると腕で身体を支え、頭を持ち上げた」ため。重力に抗して、頭を持ち上げられる力を持っていれば、定頸しているといえる。

（日本版デンバー式発達スクリーニング検査）

解答２

解説

1．×　麻疹とは、麻疹ウイルスの感染後、10～12日間の潜伏期ののち発熱や咳などの症状で発症する病気のこと。38℃前後の発熱が2～4日間続き、倦怠感（小児では不機嫌）があり、上気道炎症状（咳、鼻みず、くしゃみなど）と結膜炎症状（結膜充血、目やに、光をまぶしく感じるなど）が現れて次第に強くなる。
2．〇　正しい。突発性発疹が考えられる疾患である。突発性発疹とは、乳児期に罹患することが多く、突然の高熱と解熱前後の発疹を特徴とするウイルス感染症（ヒトヘルペスウイルス）である。一般的に、予後は一般に良好である。本疾患の原因ウイルスは、症状として、乳児期に発症する熱性発疹性疾患である。38℃以上の発熱が3日間ほど続いた後、解熱とともに鮮紅色の斑丘疹が体幹を中心に顔面、四肢に 数日間出現する。随伴症状としては、下痢、眼瞼浮腫、大泉門膨隆、リンパ節腫脹などがあげられるが、多くは発熱と発疹のみで経過する。発熱初期に熱性痙攣を合併することがあるが、一般に予後は良好である。まれに脳炎、脳症、劇症肝炎、血小板減少性紫斑病など重篤な合併症をおこすことがある。
3．×　インフルエンザとは、インフルエンザウイルスへの感染を原因に発症する。A型、B型、C型の3種類があり、このうち冬季に流行する「季節性インフルエンザ」はA型とB型によるものである。症状として、38℃以上の発熱や寒気、関節痛、全身のだるさなどの全身症状と、喉の痛みや咳などの風邪のような症状が現れる。上気道症状が1週間程度続くのが典型的である。
4．×　RSウイルス感染症とは、年齢を問わず感染を起こすが、特に乳幼児期において重要な病原体である。初感染は、軽症の感冒様症状から重症の細気管支炎や肺炎などの下気道疾患に至るまで様々である。しかしながら、初感染においては下気道疾患を起こす危険性は高い。1/3 が下気道疾患を起こすと報告されている。発熱・鼻汁などの上気道炎症症状が数日続き、そのあと下気道症状が出現する。
5．×　A群β溶血性レンサ球菌感染症とは、発熱が起こり、その12〜24時間後、点状紅斑様、日焼け様の皮疹が出現する。他の症状として、腋窩や鼠径部など、皮膚のしわの部分に紙やすり様の手触りが感じられる、顔と頬の紅潮、 口の周りのみ蒼白に見えることが特徴である。ちなみに、A群溶血性レンサ球菌とは、上気道炎や化膿性皮膚感染症などの原因菌としてよくみられるグラム陽性菌で、菌の侵入部位や組織によって多彩な臨床症状を引き起こす。日常よくみられる疾患として、急性咽頭炎の他、膿痂疹、蜂巣織炎、あるいは特殊な病型として猩紅熱がある。これら以外にも中耳炎、肺炎、 膿性関節炎、骨髄炎、髄膜炎などを起こす。また、菌の直接の作用でなく、免疫学的機序を介して、リウマチ熱や急性糸球体腎炎を起こすことが知られている。 さらに、発症機序、病態生理は不明であるが、軟部組織壊死を伴い、敗血症性ショックを来たす劇症型溶血性レンサ球菌感染症（レンサ球菌性毒素性ショック症候群）は重篤な病態として問題である。

解答３

解説

解答３

解説

1．×　Aさんの連絡先を聞く必要はない。なぜなら、Aさんは匿名で電話をかけているため。匿名であるため、相談者は安心して相談することができる。相談の状況から、生命の危機等の切迫した状態であることが予想される場合や、事態の改善が図られる期待がかなり高いなどの場合を除き、相談者が名を希望する場合は、個人が特定されるような情報を無理に求めることにならないよう配慮する。
2．×　B助産師の名前を伝える必要はない。なぜなら、今回助産師6人で事業を立ち上げているため。電話相談のメリットとして、「いつでも自分の好きな時に相談できる」ことがあげられる。B助産師だけでなく、他の助産師にもアドバイスを聞いてみたいと思うかもしれない。
3．〇　正しい。受診の必要性を判断する。検査薬は、生理予定日を過ぎて1週間以上経ってからの検査で正しい判断ができる。あまりに早い時期に検査をしても検査に必要なヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG：human chorionic gonadotropin）が分泌されていない・足りないことで陰性と反応が出る。Aさんは、「昨日から出血があり、下腹部痛がある」ため、念のため病気の可能性も視野に入れて受診を勧めるのが望ましい。ちなみに、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG：human chorionic gonadotropin）とは、妊娠中にのみ測定可能量が著しく産生されるホルモンであり、妊娠の早期発見や自然流産や子宮外妊娠といった妊娠初期によくみられる異常妊娠の診断と管理のために使用される。主に絨毛組織において産生され、妊娠初期の卵巣黄体を刺激してプロゲステロン産生を高め、妊娠の維持に重要な働きをしている。また、胎児精巣に対する性分化作用や母体甲状腺刺激作用がある。
4．×　あらかじめ相談に要する時間を決めておく必要はない。電話相談のメリットとして、「いつでも自分の好きな時に相談できる」ことがあげられる。電話をかけてきたこと自体で相当の勇気や葛藤があることに配慮し気持ちを真に受け止め、①積極的傾聴、②受容的態度、③共感的理解に基づく姿勢で臨む。