第100回（H29） 助産師国家試験 解説【午前51～55】

解答１

解説

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編2020 P142」）

1．〇　正しい。臨床的絨毛膜羊膜炎が最も考えられる。絨毛膜羊膜炎とは、腟からの上行性感染により細菌が絨毛膜羊膜に至り、そこに止まっている状態を指す。この細菌が、破水などにより子宮腔内へ波及した状態が子宮内感染症である。したがって、子宮内感染症では、胎児感染も引き起こされている可能性がある。症状としては、発熱、子宮圧痛、悪臭のある羊水、膿性の頸管分泌物、母体または胎児の頻脈などがある。診断には母体の発熱、頻脈や白血球 15000/μL以上などがあげられる。【Lenckiらによる臨床的絨毛膜羊膜炎の診断基準】母体に38.0℃以上の発熱が認められ､ かつ ①母体頻脈≧100回/分、②子宮の圧痛、③腟分泌物・羊水の悪臭、④母体白血球数≧15,000/μLのうち、1項目以上を認めるか、母体体温が38.0℃未満あっても①から④すべてを認める場合、臨床的絨毛膜羊膜炎と診断するものである（※参考：「子宮内感染について」より）。

2．×　胎児機能不全は考えにくい。なぜなら、胎児心拍数陣痛図において、胎児心拍数波形に異常波形（レベル3以上）がみられないため。胎児機能不全とは、お産の途中でさまざまな原因によって胎児が低酸素状態になることをいう。胎児仮死、胎児ジストレスとも呼ぶ。原因としては母体の妊娠高血圧症候群、胎盤早期剥離、臍帯の圧迫などである。新生児蘇生法ガイドライン（NCPR）に従って蘇生初期処置を行い、蘇生終了後、新生児の健康に不安がある場合、新生児管理に関する十分な知識と経験がある医師に相談する。

3．×　母体敗血症は考えにくい。なぜなら、脈拍や血圧、CRP値の明らかな上昇がないため。ちなみに、母体敗血症とは、妊娠中に発症する敗血症のことである。敗血症は、感染症によって引き起こされる全身の重篤な反応で、血流を通じて広がる。初期症状としては、悪寒や全身のふるえ、発熱、発汗などがみられ、症状が進行すると心拍数や呼吸数の増加、血圧低下、排尿困難、意識障害などが生じる。重症化すると、腎不全や肝不全といった臓器不全、敗血性ショックを招き、命を落とす危険が高まる。
【CRP値の基準】
0.4mg/dl以下：正常
０〜２：ウイルス感染症の疑い
２〜５：ウイルス感染　細菌感染症
５以上：細菌感染症
１０以上：抗生剤点滴が必要なことが多い。

4．×　遷延分娩は考えにくい。なぜなら、陣痛が始まっていないため。遷延分娩の定義は、「分娩開始後すなわち陣痛周期が10分以内になった時点から、初産婦では30時間、経産婦では15時間を経過しても児娩出に至らないもの」をいう。一般的に、分娩第1期（分娩開始から子宮口全開大まで）の平均所要時間：初産婦10～12時間、経産婦4～6時間であり、初産婦の潜伏期遷延は20時間未満、活動期開大遷延は12時間未満である。

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020」より）

解答３or５（複数正答）
理由：複数の正解があるため。

解説

1．×　児に健康問題があるとは断定できない。なぜなら、1か月健康診査において母子とも健康であり、産後6週0日で、現在4,250g（皮膚のトラブルなし）であるため。

2.4．×　育児技術が未熟である/母乳分泌が不足しているとは断定できない。なぜなら、体重の変化や授乳回数も問題ないため。一般的に生後1か月の授乳回数は8～9回が多く、10回以上だと頻回授乳といえる。
【正常乳児の一日体重増加量の目安】
・0～3か月：25～30g
・3～6か月：20～25g
・6～9か月：15～20g
・9～12か月：7～10g

3．〇　正しい。子宮復古不全が疑われる。なぜなら、褐色の悪露が少量あり、子宮底は恥骨上に硬く触れられるため。一般的に、10日以降において、子宮底の高さは、腹壁上より触知不能であり、悪露の色調・においは、黄色・無臭である。子宮復古不全とは、妊娠によって大きくなった子宮が出産を終えて元に戻る過程である子宮復古に異常が起き、通常の子宮収縮が認められない病態である。 原因は、①子宮内に胎盤の一部が残っている場合（子宮内残留）や、②母体疲労によるもの、③胎盤や卵膜の子宮内感染など原因は多岐に渡る。

5．〇　正しい。育児のサポートが不足している。なぜなら、夫は単身赴任、実父母は県外にいるため。また、Aさん｢母が帰ってから相談できる人がいない｣と訴えていることから、育児のサポートが不足していると判断できる。

解答４

解説

1．×　地域の育児サークルを紹介する優先度は低い。なぜなら、 Aさんは現在、非常に疲れ切っており、他者との交流がさらに負担が増し、症状が悪化する恐れがあるため。子育てサークル（育児サークル）は、親同士が子育てに関する情報交換や相互協力を、また子どもにとっては友達作りなどを行うサークルのことである。他児の保護者と気持ちを共有したり情報交換できる場である。

2．×　母乳相談に来所するよう勧める優先度は低い。なぜなら、Aさんが母乳相談に行けなかったのは、抑うつ状態となっているため。したがって、まずはAさんの負担を減らし、家庭内で支援する方法を考えるべきである。

3．×　児を乳児院に一時的に預けると決断するのは時期尚早である。なぜなら、Aさんは「自分のことはどうでもよくなってしまう｣と言っているものの、育児放棄や育児に対し大きな支障となっていないため。極端な措置をすることで、さらにAさんは無力感や自責感に陥ってしまう可能性がある。ちなみに、乳児院とは、保護者の養育を受けられない乳幼児を養育する児童福祉施設であり、児童養護施設が原則として1歳以上の児童を養育するのに対し、1歳未満の乳児を主に養育する。

4．〇　正しい。地域の保健師と連携する。なぜなら、地域の保健師と連携することで、包括的な支援が提供できるため。特に、子育て世代包括支援センターと連携することが望ましい。子育て世代包括支援センターとは、母子保健法に基づき市町村が設置するもので、保健師等の専門スタッフが妊娠・出産・育児に関する様々な相談に対応し、必要に応じて支援プランの策定や地域の保健医療福祉の関係機関との連絡調整を行うなど、妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援を一体的に提供している。
【主な5つの事業】
①母性・乳幼児の健康の保持増進に関する実情の把握
②母子保健に関する相談への対応
③母性・乳幼児に対する保健指導
④母子保健に関する機関との連絡調整等、健康の保持・増進に関する支援
⑤健康診査、助産その他の母子保健に関する事業（※参考：「子育て世代包括支援センター業務ガイドライン 」厚生労働省HPより）

解答２

解説

1．×　急性肺炎は考えにくい。なぜなら、急性肺炎の場合、通常エックス線で炎症部位が白く見えることが多いため。肺炎とは、何らかの理由で肺に炎症がみられる状態で、主な症状として、せき、発熱、胸痛、痰がでる、息苦しいなどである。

2．〇　正しい。緊張性気胸が最も考えられる。なぜなら、特に人工呼吸管理中の早産児では、気道圧が高く気胸が発生しやすいため。ちなみに、緊張性気胸とは、胸壁と肺との間に空気がたまることで胸部への圧力が高まり、心臓に戻る血液が減少することである。

3．×　動脈管開存症は考えにくい。なぜなら、本症例（呼吸窮迫症候群、人工呼吸管理、胸部エックス線など）との因果関係が説明できないため。動脈管開存症とは、胎児期に開存している大動脈と肺動脈間に存在する動脈管が出生後も自然閉鎖せず開存状態を維持した疾患である。つまり、出生後に動脈管が自然閉鎖しない病気である。大動脈から肺動脈への短絡が生じ、管が大きいと左心系の容量負荷になる。出生後は肺動脈圧が下がるため、胎児期とは逆に大動脈から肺動脈へ血液が流れるようになり、肺の血流が増加する。したがって、典型例では、ピークがⅡ音に一致した漸増・漸減型で、高調・低調両成分に富む荒々しい雑音（machinery murmur）が左第2肋間を中心に聴取される。治療が必要な症状として、動脈管が太く、たくさん血液が肺に流れて肺うっ血による心不全症状（哺乳不良、嘔吐、体重増加不良、頻脈、頻呼吸など）を引き起こした場合である。

4．×　胎便吸引症候群は考えにくい。なぜなら、胎便吸引症候群の場合、出生直後に症状が見られることが多く、エックス線で①両肺野にびまん性の策状影、②縦郭気腫などのエアリーク所見、③両側肺の過膨張がみられることが多いため。ちなみに、胎便吸引症候群とは、出生前または周産期に肺に胎便（暗緑色の、無菌の便）を吸い込んだ新生児にチアノーゼや呼吸困難（呼吸窮迫）がみられることである。酸素不足などのストレスによって反射的にあえぎ、胎便を含む羊水を肺に吸い込んでしまうことなどで起こる。多呼吸、羊水混濁が特徴である。

5．×　未熟児無呼吸発作は考えにくい。なぜなら、本症例のエックス線に緊張性気胸の所見がみられているため。未熟児無呼吸発作とは、【定義】在胎期間37週未満で出生した無呼吸の原因となる基礎疾患がない新生児における，20秒を超える呼吸休止，または20秒未満の呼吸休止で徐脈（80/分未満）か，中枢性チアノーゼ，および/または85％未満の酸素飽和度を伴うものとされる。原因として、脳の呼吸中枢や気道の未熟性などである。呼吸休止が20秒以内であっても、徐脈（心拍数の低下）やチアノーゼ（皮膚や唇が青みがかった色になること）を伴う場合も含まれる。

解答３

解説

1．×　児の高炭酸ガス血症との関連があるのは、「未熟児無呼吸発作」である。新生児の高炭酸ガス血症は、延髄にある呼吸中枢の化学性調節の異常が原因で発症することがある。高炭酸ガス血症を来すと、pH（水素イオン濃度）の低下（呼吸性アシドーシス）と低酸素血症を伴い、頭痛やめまい、発汗、錯乱、高血圧などの症状がみられる。また、動脈血中のPaCO2が急激に上昇した場合には、CO2ナルコーシスを招き、昏睡、呼吸停止に至ることがある。ちなみに、未熟児無呼吸発作とは、【定義】在胎期間37週未満で出生した無呼吸の原因となる基礎疾患がない新生児における，20秒を超える呼吸休止，または20秒未満の呼吸休止で徐脈（80/分未満）か，中枢性チアノーゼ，および/または85％未満の酸素飽和度を伴うものとされる。原因として、脳の呼吸中枢や気道の未熟性などである。呼吸休止が20秒以内であっても、徐脈（心拍数の低下）やチアノーゼ（皮膚や唇が青みがかった色になること）を伴う場合も含まれる。

2．×　アテトーゼ型の脳性麻痺の原因となるのは、低出生体重、胎児期または周産期仮死による低酸素脳症、感染や遺伝性疾患である。知的障害やてんかんを合併することが多くある。ちなみに、脳性麻痺とは、お腹の中にいる間から、生後4週間までの間に発生した脳への損傷によって引き起こされる運動機能の障害を指す。脳性麻痺の約半数は常位胎盤早期剥離と臍帯因子によるもので、常位胎盤早期剥離では児の救命が困難であることや救命しても脳性麻痺になる危険性がある。常位胎盤早期剥離は下腹部痛や性器出血があるが、軽症の場合は自覚症状がほとんどないことも少なくない。

3．〇　正しい。子宮内感染の早産児では発症しやすい。本症例の頭部超音波像から、「脳室周囲白質軟化症」が疑われる。脳室周囲白質軟化症とは、早産児あるいは低出生体重児が来たしうる、出生前に脳室周囲の白質に軟化病巣・虚血状態になり、局所的に壊死する疾患である。つまり、発生機序としては、周囲から深部白質に向かう動脈と、脳表面から脳室へ向かう動脈との境界領域が深部白質にあるため、脳循環の低下などにより容易に脳室周囲の深部白質が虚血状態となり得ることから生ずる。脳室周囲白質部、特に三角部には頭頂葉に存在する運動中枢からの神経線維（皮質脊髄路）が存在するため、脳室周囲白質軟化症の存在する児ではその連絡が絶たれ、痙性麻痺となる。在胎32週以下の早産児に多くみられる脳性麻痺の主な原因の1つである。胎児性アルコール症候群では認知障害や重度の知的障害、ADHDやうつ病などの精神科的問題がみられる。

4．×　自閉症スペクトラム障害の原因となるのは、現在でも特定できていない。多くの遺伝的な要因が複雑に関与して起こる、生まれつきの脳の機能障害が原因と考えられている一方で、胎内環境や周産期のトラブルなども、関係している可能性も考えられている。