第100回（H29） 助産師国家試験 解説【午前46～50】

解答４

解説

1．×　｢尿漏れが起きやすくなります｣とはいえない。なぜなら、現時点でAさんの手術後の経過は良好であるため。

2．×　｢エストロゲンを補充する必要があります｣とはいえない。なぜなら、腟上部切断術は卵巣を残存しているため。ホルモン補充療法の適応として、卵巣も摘出された場合や更年期障害である。ホルモン補充療法とは、エストロゲン（卵胞ホルモン）を補うことで、更年期障害を改善する治療法である。ほてり、のぼせ、発汗などといった代表的な症状に高い効果を示す。禁忌として、エストロゲン依存性悪性腫瘍（子宮内膜癌、乳癌）またその疑いのあるもの、重症肝機能障害、血栓性疾患などがあげられる。

3．×　｢輸血後の感染症の抗体検査は必要ありません｣とはいえない。なぜなら、一般的に輸血後に感染症にかかる恐れがあるため。輸血後、輸血による合併症や副作用の有無を確認するために、輸血後2～3ヶ月で感染症検査を受ける必要がある。検査項目は、B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、HIV（AIDS）ウイルスなどである。

4．〇　正しい。｢今後も子宮頸がん検診を受ける必要があります｣とは説明する。なぜなら、腟上部切断術は、子宮頸部が残るため。腟上部切断術（子宮亜全摘）とは、子宮頸部を残し、子宮体部のみ摘出する手術である。対象は、子宮筋腫など良性疾患のほか、産後多量出血のため、子宮摘出しなければならないときにも行われることがある。子宮摘出より手術としては簡便で費用も安いなどのメリットはあるが、子宮頸部が残るので子宮頚がんになる可能性はあり健診は必要である。

解答４

解説

（※図引用：「JRC蘇生ガイドライン2015オンライン版‐第4章 新生児の蘇生（NCPR）」一般社団法人 日本蘇生協議会より）

1．×　①は、バッグバルブマスクを使用しての陽圧換気である。なぜなら、新生児仮死の人工呼吸では、90％以上はバックマスク換気だけで改善する可能性が高いため。

2．×　②は、持続性気道陽圧法（CPAP）である。気道内圧を呼吸相全般にわたって常に一定の陽圧に（大気圧よりも高く）保ち、換気は機械的な換気補助なしに患者の自発呼吸にまかせて行う換気様式のことである。機械で圧力をかけた空気を鼻から気道（空気の通り道）に送り込み、気道を広げて睡眠中の無呼吸を防止できる。したがって、新生児に対し、持続性気道陽圧法（CPAP）は、早産の新生児で呼吸障害や呼吸困難がある場合に用いられる非侵襲的な呼吸補助法である。鼻に管を挿入するか、鼻を覆う柔らかいマスクを装着して酸素を送り込む。

3．×　③は、酸素チューブによる酸素投与である。NCPRのアルゴリズムにおいて、出生直後のチェックポイントに該当し、「自発呼吸があり、かつ、心拍数100回/分以上」のときに用いられる。

4．〇　正しい。④（バッグバルブマスクを用いた用手換気）が最も優先される。なぜなら、人工呼吸に最も近いアプローチが行えるため。ちなみに、バッグバルブマスク（BVM）換気とは、呼吸停止または重度の換気不全の場合に人工換気を迅速に行う手段である。バッグ・マスク換気は、無呼吸、あえぎ呼吸、心拍数100回/分未満の場合が適応である。

解答２

解説

1．×　児への抗HBsヒト免疫グロブリンの「皮下注射」ではなく筋肉内注射を行う（※引用：「医療用医薬品 : 抗HBs人免疫グロブリン」一般社団法人日本血液製剤機構様HPより）。ちなみに、B型肝炎ワクチンは、10歳以上の場合は筋肉内接種が可能である。

2．〇　正しい。児へのB型肝炎ワクチンの皮下注射を実施する。なぜなら、B型肝炎ワクチンを接種することが感染予防につながるため。B型肝炎の検査結果が陽性の場合、新生児は出生直後にB型肝炎ワクチン（HBワクチン）と抗HBsヒト免疫グロブリン（HBIG）の2つの予防接種を受ける。手順として、①出生直後（12時間以内）に抗HBsヒト免疫グロブリン（HBIG）を投与するとともに、1回目のB型肝炎ワクチン（HBワクチン）の接種を行う。②生後1か月に2回目のB型肝炎ワクチン（HBワクチン）、③生後6か月に3回目のB型肝炎ワクチン（HBワクチン）を実施する。HBs抗原陽性かつHBe抗原陽性の妊婦から出生した乳児を放置した場合、感染率が100％、キャリア化率が80～90％であるため、B型肝炎ウイルス母子感染予防処置が行われている。

3．×　臍帯血のHBs抗原の測定は、B型肝炎の母子感染の予防とならない。なぜなら、妊婦健康診査において、HBs抗原陽性と出ているため。「従来、出生直後に臍帯血を用いた検査、生後2か月の乳児に対する検査を行っていたが、臍帯血については採取時に臍帯周囲に付着した母体血が混入する場合があるので、今後臍帯血の検査については行わず、生後1か月時の検査により判断することとする。また、生後1か月の検査結果をもとに、2回目のHBIG投与（生後2か月）の要否を決めることとなるので、従来行われていた生後2か月の検査は必ずしも必要としない」と記載されている（※引用：「B型肝炎母子感染防止対策の手引き」）。

4．×　児のHBs抗原の測定は、B型肝炎の母子感染の予防とならない。なぜなら、妊婦健康診査において、HBs抗原陽性と出ているため。「妊婦がHBs抗原陽性ならばHBe抗原陰性であっても、肝細胞内にはHBウイルスが存在することを意味するものであり、またこれまでの研究により、HBs抗原陽性でHBe抗原陰性の妊婦から出生した乳児でも、その10％程度に一過性感染が起こり、急性肝炎や劇症肝炎が発生していることが明らかとなっている。したがって、劇症肝炎や急性肝炎等の発生を防止するため、従来のキャリア化阻止を目標とした、HBe抗原陽性の妊婦から出生した乳児に加えて、HBs抗原陽性、HBe抗原陰性の妊婦から出生した乳児をも対象としたB型肝炎母子感染防止を行う必要があると考えられる」と記載されている（※引用：「B型肝炎母子感染防止対策の手引き」）。

解答３

解説

1．×　新生児メレナは考えにくい。なぜなら、アプト試験変色なしであるため。アプト試験とは、アルカリ抵抗試験ともいわれ、新生児の吐物や便が血性であった場合に新生児自身の消化管出血によるもの（新生児メレナ）か、出生時に飲み込んだり、授乳時に乳首が切れて乳汁に混じって嚥下された母体血（仮性メレナ）かを鑑別するための検査である。仮性メレナ（母体血）であればただちに、また真性メレナ（新生児血）であれば徐々に色が暗赤色に変化することから鑑別が可能である。ちなみに、新生児メレナとは、生後2〜4日の新生児に突然の吐血、血便、タール便（ノリのつくだ煮様）などの胃腸管出血をみる病気で、ビタミンKに依存する凝固因子の不足により血液が凝固しにくくなり出血を起こした病気を総称して呼ぶ。

2．×　母体血の嚥下は考えにくい。なぜなら、アプト試験変色なしであるため。母体血の嚥下により、仮性メレナが生じる。仮性メレナとは、新生児メレナのひとつで、出生時に母体の血液を児が飲み込んだために便中や吐物に血液が混じることである。消化管出血のハイリスク児には、出生後ただちにビタミンKの予防投与を行う。出血量が多い場合は、輸液や輸血療法が必要になる。

3．〇　正しい。ミルクアレルギーが、この児の血便の原因として最も考えられる。なぜなら、血便の検査で好酸球の集積が認めたため。ミルクアレルギーとは、牛乳たんぱく質に過敏なアレルギー体質の赤ちゃんに起こる食物アレルギーで、血便などの消化管症状が現れることがある。他の症状としては、嘔吐、下痢、腹部膨満、発疹、体重増加不良などがある。ちなみに、好酸球の集積とは、白血球の一種である好酸球が特定の部位に大量に集まることを指す。好酸球はアレルギー反応に関与しており、その集積によって炎症を引き起こし、組織を傷つけたり機能不全をきたしたりする疾患を引き起こす。

4．×　胎便関連性腸閉塞は考えにくい。なぜなら、血便との因果関係は低いため。胎便関連性腸閉塞とは、胎便が小腸や大腸につまり、腸が閉塞した状態になる病態である。1000g以下の超低出生体重児に多く発症し、子宮内胎児発育遅延の児にも起こりやすい。腸管の機能が未熟なために胎便をおくりだすことができず、腸管内に停滞する時間が長くなって胎便から水分が吸収され、さらに粘稠度が増して詰まってしまうことが原因で起こる。症状としては，胆汁性嘔吐，腹部膨隆，出生後数日間の胎便の排泄不全などがある。

5．×　新生児壊死性腸炎は考えにくい。なぜなら、呼吸状態や哺乳力に異常がないため。壊死性腸炎とは、腸への血液の流れの障害に、細菌感染などの因子が加わることにより腸が壊死してしまう病気である。 ほとんどは生まれてから30日未満（特に1週間以内）の赤ちゃんにみられ、時に生後30日目以降にみられることもある。早産児で生まれたか、重篤な病気がある新生児でみられる場合がほとんどである。症状として、腹部が膨れ、便に血液が混じり、新生児は緑色や黄色、さび色をした液体を吐き、非常に具合が悪くなりぐったりする。原因は完全には分かっていないが、血液中の酸素レベルの低下や腸への血流量の低下に伴い、腸が成熟していないことが部分的に関係している。低出生体重児、早産児の場合、経口摂取に必要な機能が成熟しておらず、消化管機能の未熟性があるため起こりやすい。

解答１

解説

1．〇　正しい。腟分泌物のインスリン様成長因子結合蛋白型定性は、破水を確認するために行う検査である。インスリン様成長因子結合蛋白-1（IGFBP-1）は，胎盤基底脱落膜および胎児の肝臓で産生され，羊水中に出現し，その濃度は妊娠10週ぐらいから妊娠週数に伴って急速に増加する。破水によって羊水が腟内に漏出すると子宮頸管腟分泌液中のIGFBP-1が出現，増加するため，妊婦における破水診断の指標となる（※引用：「検査項目スピード検索」Primary Care様HPより）。

2．×　頸管内顆粒球エラスターゼ定量は、早産や前期破水の主因である絨毛膜羊膜炎の診断を行う検査である。頸管内顆粒球エラスターゼ定量とは、子宮頸管粘液中の感染部位に遊走した好中球の顆粒から放出された遊離顆粒球エラスターゼやインヒビターと結合し不活性化された顆粒球エラスターゼを定量する検査である。

3．×　超音波によるAFI測定は、羊水量を評価するときに用いる。羊水過多とは、羊水量が800 mLを超える場合であり、母体の糖尿病や児が羊水をうまく飲めない消化管閉鎖などが原因となることが多い。診断方法は超音波検査によるamniotic fluid index（AFI）の計測であり、AFIの正常範囲は5～24cmであり、24cm以上は羊水過多を意味する。

4．×　腟分泌物のグラム染色は、細菌性腟症の検査である。スライドガラスに腟分泌物擦過物を塗り、グラム染色法で形態を観察して、腟内に存在する細菌の有無や量を調べる。ちなみに、グラム染色とは、主として細菌類を色素によって染色する方法の一つである。細菌を分類する基準の一つで、デンマークの学者ハンス・グラムによって発明された。

5．×　胎便中トリプシン定量は、破水後の羊水塞栓症などの検査の際に用いられる。羊水塞栓症とは、通常は破水直後、胎便中トリプシンや羊水中の物質から播種性血管内凝固症候群から発症する。頻度は2万分娩に1例である。