第100回（H29） 助産師国家試験 解説【午後41～45】

・3月7日〜3月9日：感染が考えられる時期
・3月16 日：麻疹症状のある者を確認したところ発症者はいなかった。
・3月26日：産科病棟では新たな感染者は認められていない。
→感染が考えられる時期から2週間以上（15日）経過している。つまり、潜伏期が過ぎたことが示唆される。

→麻疹とは、麻疹ウイルスの感染後、10～12日間の潜伏期ののち発熱や咳などの症状で発症する病気のこと。38℃前後の発熱が2～4日間続き、倦怠感（小児では不機嫌）があり、上気道炎症状（咳、鼻みず、くしゃみなど）と結膜炎症状（結膜充血、目やに、光をまぶしく感じるなど）が現れて次第に強くなる。麻疹の合併症として、①中耳炎、②肺炎、③脳炎があげられる。特に脳炎と肺炎は死亡例が多い。

・Aさん（38歳、初産婦、妊娠経過は順調）。
・予定：硬膜外麻酔による陣痛の疼痛緩和。
・硬膜外麻酔カテーテルが挿入、局所麻酔薬の注入が開始。
・麻酔開始1時間後：子宮収縮時にわずかな痛みを感じる程度の疼痛コントロールの状態。
・両下肢の運動：可、軽度のしびれ：あり。
・定期的に尿道カテーテル挿入による導尿が行われた。
→本症例は、硬膜外無痛分娩を実施している。合併症を把握していおこう。
→無痛分娩に関連して生じる合併症として、麻酔の直接的影響で生じるものと麻酔による子宮収縮や分娩進行への影響により、2次的に生じるものがある。直接的影響による合併症として、高位脊髄くも膜下麻酔、局所麻酔薬中毒、硬膜外血種、硬膜外膿瘍、母体低血圧、一過性の胎児徐脈、硬膜穿刺後の頭痛などがある。一方で無痛分娩では帝王切開率は増加しないが、分娩第 2 期の延長、器械分娩が増加することが指摘されており、それに伴う弛緩出血、産道裂傷および多量出血の発生に備える必要がある。そうした観点から、米国の産科麻酔周産期学会のガイドラインでは、無痛分娩を実施する分娩室には蘇生設備・医療機器・救急用医薬品・母体用生体モニターを常に準備しておくことを推奨している。具体的な物品の例を表1に示す。救急用医薬品として母体低血圧、出血性ショックに対する循環作動薬および輸液、気管挿管に用いる鎮静薬と筋弛緩薬などが含まれる。静注用脂肪乳剤（イントラリポスⓇなど）は局所麻酔薬中毒に対する投与の有効性が指摘されており、準備が望ましい救急医薬品である。（※一部引用：「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020 P277」公益社団法人 日本産科婦人科学会より）

浮腫とは、体液のうち間質液が異常に増加した状態を指す。主に皮下に水分が貯留するが、胸腔に溜まった場合は胸水・腹腔に溜まった場合は腹水と呼ばれる。軽度の浮腫であれば、寝不足や塩分の過剰摂取、長時間の起立などが要因で起きることがある。病的な浮腫の原因はさまざまだが、①血漿膠質浸透圧の低下（低アルブミン血症など）、②心臓のポンプ機能低下による血液のうっ滞（心不全など）、③リンパ管の閉塞によるリンパ液のうっ滞、④血管透過性の亢進（アナフィラキシーショックなど）に大別することができる。
【低アルブミン血症の原因】①栄養摂取の不足（低栄養状態）、②肝臓における蛋白質合成能の低下、③腎臓から尿への蛋白質の大量喪失（ネフローゼ症候群）など。

・Aさん（38歳、初産婦、妊娠経過は順調）。
・妊娠39週4日：規則的な陣痛を自覚、14時に入院。
・既往歴：緑内障に対して点眼治療を継続中。
・生活歴：妊娠前から喫煙、妊娠中3本/日。
・家族歴：実母が高血圧症。
・16時：自然破水。
・18時：子宮口6cm開大、展退度70%、Station +1、破水後から所見の変化を認めていない。
・続発性微弱陣痛と判断：子宮収縮薬の点滴静脈内注射を開始する。
→子宮収縮薬の禁忌と慎重投与をおさえておこう。緑内障は慎重投与に該当する。

・Aさん（38歳、初産婦、妊娠経過は順調）。
・妊娠39週4日：規則的な陣痛を自覚、14時に入院。
・子宮収縮薬の投与開始：陣痛増強。
・20時：子宮口8cm開大、Station+2。
・23時：子宮口全開大、Station+4まで下降したが娩出には至っていない。
・胎児心拍数陣痛図：胎児心拍の異常はない。
・陣痛発作時：子宮収縮の自覚はあるが硬膜外麻酔によって痛みは緩和。
・分娩までの時間がかかっていることについてAさんは心配している。
→本症例は、現在、子宮口全開大であることから、分娩第２期である。分娩第２期の対応をおさえておこう。

【分娩第１期】
陣痛の開始から、子宮口（子宮頸部）が完全に開く（全開大、約10cm）までの期間を指す。

・分娩第１期
「①潜伏期」と「②活動期」に分けられる。
①潜伏期：陣痛がリズミカルになり、子宮頸部が薄くなり4cmほど開いた状態まで（初産婦で12時間・経産婦で5時間程度かかる）の時期を示す。
②活動期：子宮口が4センチから10cm（全開）に開き、胎児の一部が胎盤内に降りてくる（初産婦で3時間・経産婦で2時間程度かかる）。いきみたくなって来る段階である。

・分娩第２期：赤ちゃんが産道を通っている間
子宮口が完全に開大してから胎児を娩出するまでの期間を指す。この段階は初産婦では平均45～60分間、経産婦では15～30分間続く。

・分娩第３期：「後産」の時期
胎児を娩出してから胎盤を娩出するまでの期間である。この段階は数分間で終わるのが普通であるが、最大30分ほど続くこともある。

・Aさん（37歳、初産婦）
・妊娠41週3日：予定日超過のため子宮収縮薬を使用しての分娩誘発が開始された。
・希望：無痛分娩（硬膜外麻酔による疼痛緩和）。
・分娩第1期15時間、分娩第２期15時間（分娩遷延のため会陰切開、吸引分娩）。
・児：体重3,280g、アプガースコア1分後7点、5分後9点。
・出血量：550mL、分娩第４期の経過：正常。
・バイタルサイン：問題なし、硬膜外カテーテルを抜去し帰室。

・産褥1日：分娩後から尿意がなく、自然排尿できない状態。
・導尿で300〜400mL/回を採取。
・会陰の創部痛：鎮痛薬でコントロール。
→評価項目から各選択肢の消去できる理由をあげられるようにしよう。

脱水とは、生体において体液量が減少した状態をいう。水やナトリウムの喪失が原因で起こる。この際、ナトリウムの喪失を伴わず水欠乏を起こす病態を高張性脱水（水欠乏性脱水）や一次脱水という。脱水症状とは、体内の水分が2％失われると、のどの渇きを感じ、運動能力が低下しはじめる。3％失われると、強いのどの渇き、ぼんやり、食欲不振などの症状がおこり、4～5％になると、疲労感や頭痛、めまいなどの脱水症状が現れる。10％以上になると、死にいたることもある。

【脱水の3タイプ】
①高張性脱水：水欠乏性脱水や一次脱水ともいう。汗をたくさんかいて喉が渇いているときにみられる脱水で、電解質より水分の方がより多く失われ、体液が濃くなっている状態である。
②等張性脱水：下痢や嘔吐によって体液が一気に失われたときに起こり、水分と電解質が同等の割合で失われる脱水である。
③低張性脱水：たくさん汗をかいているのにお茶や水などの電解質があまり含まれない飲み物を大量に飲んだ時に起こる脱水である。水分よりも電解質が多く失われている状態である。