第100回（H29） 助産師国家試験 解説【午後36～40】

解答２・３

解説

1．×　プロラクチンは、「高値」ではなく変化ない。つまり、正常値である。プロラクチンとは、乳腺刺激ホルモンともいい、脳の下垂体から分泌され、妊娠すると高くなり乳腺を成長させ乳汁産生を行う。一般的に出産後など授乳期間中において、乳頭の刺激で高くなり乳汁を分泌する。

2.3．〇　正しい。テストステロン/黄体形成ホルモン＜LH＞高値は、Aさんの血中ホルモン値として予想される。
・テストステロンとは、男子の第二次性徴に最も関与するホルモンである。アンドロゲン（雄性ホルモン、男性ホルモン）とは、ステロイドの一種で、生体内で働いているステロイドホルモンのひとつである。アンドロゲンにはテストステロンとジヒドロテストステロン （dihydrotestosterone；DHT）があり、精巣の分化、機能、組織形成、さらに内性器・外性器の形成に重要な役割を果たす。
・黄体形成ホルモンとは、下垂体前葉から分泌され、卵巣に影響し排卵を起こす上で重要な役割を担う。また、思春期に増加し、精巣においてテストステロン、卵巣においてエストロゲンの分泌を増加させる。

4．×　卵胞刺激ホルモン＜FSH＞は、「高値」ではなく変化ない。つまり、正常値である。卵胞刺激ホルモンとは、卵胞期に増加する。卵胞刺激ホルモンは、脳下垂体前葉から分泌される。卵胞刺激ホルモンと黄体形成ホルモンを性腺刺激ホルモンと呼ぶ。卵胞刺激ホルモンは、卵巣の卵胞の成熟を促進し、エストロゲンの分泌を刺激する。

5．×　エストラジオールが測定感度以下の「低値」ではなく変化ない。つまり、正常値である。エストラジオールとは、エストロゲンの一種で、母体の肝臓と胎盤、胎児の副腎を経て生成されるため、その血中濃度は胎児の生命状態の指標として用いられる。エストロゲンの中で最も強い卵胞ホルモン作用を持つ物質で、女性の二次性徴に働き、卵巣機能調節、卵胞発育、子宮内膜増殖などの作用を示す。

解答１

解説

1．〇　正しい。黄体ホルモン薬の内服が最も適切な治療法である。なぜなら、本症例は、（妊娠の希望なし）は、多嚢胞性卵巣症候群が疑われるため。挙児希望がない場合は、定期的な消退出血を起こさせることを治療とする。なぜなら、多嚢胞性卵巣症候群において、エストロゲンの分泌は保たれ、子宮内膜は厚くなっているけれど、排卵が起きないために生理が起こらない事があるため。したがって、子宮内膜は増殖し続け、子宮内膜増殖症や子宮体癌などのリスクになる。そこで子宮内膜を定期的にリセットさせるために黄体ホルモン製剤を用いる。多毛やにきびなど男性ホルモン過剰による症状がある場合は、低用量ピルも用いられる（本症例の場合、家族歴から優先順位が下がる）。

2．×　GnRHアゴニストの注射は、子宮筋腫や子宮内膜症などの良性腫瘍疾患に対する偽閉経療法として用いられるほか、生殖医療（不妊治療）や卵巣保護などにも応用されている。ちなみに、GnRHアゴニストとは、視床下部ホルモンであるGnRH（ゴナドトロピン放出ホルモン）の誘導体である。アゴニストとは、生体内の細胞の受容体に結合して、神経伝達物質やホルモンなどと同様の機能を示す物質の総称である。薬では作動薬とも呼ばれる。

3．×　抗テストステロン薬の内服は、前立腺がんの治療薬である。抗テストステロン薬とは、男性ホルモンであるテストステロンの作用を抑える薬で、抗アンドロゲン薬とも呼ばれる。精巣や副腎から分泌されるジヒドロテストステロンがアンドロゲン受容体に結合する過程を阻害することで、男性ホルモンの働きを抑え、前立腺がんの増殖を抑制したり、肥大した前立腺を縮小させたりする効果がある。

4．×　選択的エストロゲン受容体修飾薬の内服は、骨粗鬆症に効果がある。選択的エストロゲン受容体修飾薬は、骨のエストロゲン受容体に選択的に作用して、閉経によるエストロゲン分泌の低下によってバランスが崩れた骨代謝を調整する薬剤である。

5．×　低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬の内服より優先されるものが他にある。なぜなら、本症例の家族歴に血栓症があるため。低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（低用量ピル）は、月経周期を調整し無月経を治療するのに有効である。

解答５

解説

1．×　5kgの減量指導は優先度が低い。なぜなら、Aさんは既に体重を70kgから55kgまで減量している（現在BMI：22.3）ため。さらに5kg減量すると、50kgとなり、身長157cmでBMIは20となる。普通の基準ではあるが、あえて減量する必要性は少ない。BMIとは、体重（㎏） ÷ 身長の２乗（m） で計算される体格指数のことである。日本肥満学会の基準では、18.5以下：低体重、25以下：普通、30以下：肥満Ⅰ度、35以下：肥満Ⅱ度、40以下：肥満Ⅲ度、40以上：肥満Ⅳ度である。

2．×　メトホルミンの内服は、第一選択であるクロミフェンクエン酸塩が無効かつ、血液検査でインスリン抵抗性がある場合（糖尿病）に用いられる。

3．×　ゴナドトロピンの注射は、第一選択であるクロミフェンクエン酸塩が無効である場合に用いられる。多嚢胞性卵巣症候群の治療として、挙児希望があれば排卵誘発剤を使用する。第一選択はクロミフェンクエン酸塩という飲み薬である。反応が不良の場合はインスリンの抵抗性を改善させるメトホルミン塩酸塩（飲み薬）が併用されることもある。これらの治療に反応が不良であれば、ゴナドトロピン療法という注射剤での排卵誘発の適応となる。また多嚢胞性卵巣症候群には腹腔鏡下卵巣多孔術という特有の治療法もあげられる（※参考：「多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）について②　治療」ミラザ新宿つるかめクリニック様HPより）。

4．×　Kaufmann＜カウフマン＞療法は、第2度無月経の治療法である。カウフマン療法とは、不妊治療のひとつで、正常の月経周期や女性ホルモン環境を人工的に作り出すホルモン療法である。これは、ホルモン剤を投与して擬似的に月経周期を作り出すことで排卵を抑制し、卵巣を休ませる治療法である。排卵を抑制することで自然な月経を促し、妊娠しやすい環境を整えることを目的とすることが多い。具体的には、エストロゲン製剤を数日間投与した後、さらに数日間エストロゲン製剤およびプロゲスチン製剤を併用投与し、休薬時に月経様の出血を起こさせる。
【第2度無月経の治療法】
「摂食障害や過激なダイエットによる体重減少、激しい運動や過度のストレスなどがあると、視床下部から下垂体への命令系が上手く働かないことがあります。すると、卵胞が発育しないためエストロゲン量は低値となり、排卵も起こらず無月経となります。このような無月経を第2度無月経といいます。第2度無月経の治療法として、「カウフマン療法」が広く行われています。カウフマン療法とは、正常の月経周期や女性ホルモン環境を人工的に作り出すホルモン療法です」（※引用：「若年女性の続発性無月経に対するホルモン治療 ～カウフマン療法～」冬城産婦人科医院様HPより）。

5．〇　正しい。クロミフェンクエン酸塩の内服が、Aさんへの第一選択の治療法である。なぜなら、多嚢胞性卵巣症候群の疑われるAさんは、挙児希望がみられるため。挙児希望があれば排卵誘発剤を使用する。第一選択はクロミフェンクエン酸塩という飲み薬である（※参考：「多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）について②　治療」ミラザ新宿つるかめクリニック様HPより）。

解答３

解説

1～2．×　3月3日〜3月9日/3月4日〜3月9日は考えにくい。なぜなら、麻疹による発熱（退院日：9日）から、5～6日前となるため。

3．〇　正しい。3月7日〜3月9日は、Bさんの夫が原因で他の人に感染する可能性があった期間である。なぜなら、感染の可能性があるのは、発熱、カタル症状、発疹などの症状が出現する1日前から解熱後3日を経過するまでであるため。Bさんの夫は、退院日（9日）の夜に38.0℃の発熱を呈している。

4．×　3月9日は考えにくい。なぜなら、Bさんの夫は、まだ発熱中であるため。解熱後3日を経過するまでは感染の可能性がある。

解答３

解説

1．×　切迫早産の妊婦2人に麻疹の予防接種を行うことはできない。なぜなら、麻疹の予防接種は、妊婦の場合禁忌であるため。これは、麻疹の予防接種は、生ワクチンであり胎児にリスクを及ぼす可能性があるため。ちなみに、麻しん風しん混合ワクチン（MRワクチン）の禁忌として、強いアレルギー症状（アナフィラキシーなど）を起こしたことがある人、妊娠していることが明らかな人、明らかに免疫機能に異常のある疾患を有する人、および免疫力抑制をきたす治療を受けている人である。

2．×　切迫早産の妊婦2人にγ-グロブリンを投与しても効果は見込めない。なぜなら、発症を防ぐには、接触から72時間以内のワクチン接種、あるいは4日以上6日以内に限るため。設問の場合、感染が考えられる時期（3月9日）から、すでに1週間（7日）経過している。ちなみに、麻しんの感染力はきわめて強く、免疫のない人が麻しんにかかっている人と接すればほぼ確実に感染する。 発症を防ぐには、接触から72時間以内のワクチン接種、あるいは4日以上6日以内のガンマグロブリンの筋肉注射という方法がある（※参考：「麻しんＱ＆Ａ　ＩＩＩ　麻しんへの対応」東京都感染症情報センター様HPより）。

3．〇　正しい。予防接種歴が確認できなかった接触者の麻疹の抗体価を調べる。なぜなら、麻疹に対する免疫の有無を確認するため。ちなみに、ウイルス抗体価とは、ウイルスを失活させる作用があるものを特に中和抗体と呼び、血液検査で測定できるこの中和抗体の量のことである。

4．×　予防接種歴が確認できなかったスタッフは、「直ちに出勤停止とする」と判断しない。なぜなら、予防接種歴が確認できなかった理由もさまざまであるため。つまり、予防接種したにも関わらず、予防接種歴が確認できなかったスタッフも含まれてしまう。また、そういったスタッフに対し、一概に全員を「直ちに出勤停止とする」といった対応をとってしまうと、病棟自体の業務が回らなくなってしまう恐れがある。スタッフの配置換えなどで対応することが多い。