第100回（H29） 助産師国家試験 解説【午前36～40】

解答１・３

解説

1．〇　正しい。ニコチンは、妊婦の喫煙によって胎児や胎盤の低酸素状態をもたらす有害物質である。タバコの主成分であるニコチンは、血管を収縮させる作用があり、これにより、胎盤への血流が減少し、胎児への酸素供給が妨げられる。したがって、ニコチンの影響で胎児の成長が阻害され、低出生体重児のリスクが高まる。

2．×　フッ化水素は、低酸素状態をもたらす有害物質とはいえない。たばこによるフッ素には、中毒性のあることが指摘されているが、発がん性物質である根拠はいまのところ報告されていない。

3．〇　正しい。一酸化炭素は、妊婦の喫煙によって胎児や胎盤の低酸素状態をもたらす有害物質である。タバコの煙には1～3%程度の一酸化炭素が含まれており、ニコチンやタールとともに「タバコの三害」と呼ばれる有害物質の代表格である。一酸化炭素はヘモグロビンと結びついて一酸化炭素ヘモグロビンとなり、体内で3～4時間程度半減する。このため、頻繁に喫煙する人は慢性的な酸素欠乏状態に陥る。

4．×　ダイオキシンは、低酸素状態をもたらす有害物質とはいえない。ダイオキシンとは、環境汚染物質で有機化合物の一種である。廃棄物の焼却、塩素によるパルプなどの漂白、または農薬などの化学物質を製造する際の副生成物として非意図的に生成する。難分解性の物質であるため、環境に放出されると土壌や水環境中に長期間残留する。

5．×　シアン化合物は、低酸素状態をもたらす有害物質とはいえない。シアン化合物（青酸化合物、青酸塩、青化物など）とは、炭素と窒素を化合した青酸を含む有害物質の総称で、タバコの煙に含まれてはいる。常温では無色透明の気体または液体で、ビターアーモンドのような特徴的な臭いがある。極端に短時間かつ大量摂取により急性の中毒を引き起こすことがある。

解答４・５

解説

（※引用：「妊娠前からはじめる妊産婦のための食生活指針」厚生労働省様HPより）

1．×　周産期心筋症が合併しやすいとはいえない。周産期心筋症とは、心疾患の既往のなかった女性が、妊娠・産褥期に心不全を発症し、拡張型心筋症に類似した病態を示す特異な心筋症である。WHOの心筋症の定義と分類では、二次性心筋症に分類されている。周産期心筋症のリスク因子として、多産、高齢、多胎、妊娠高血圧症などである。

2．×　「高」ではなく低カリウム血症が合併しやすい。なぜなら、神経性食欲不振症は極限まで体重が減少させるため、嘔吐や下剤の使用を行うことが多いため。ちなみに、低カリウム血症とは、カリウム濃度が低下した状態のことで、原因として嘔吐、下痢、副腎の病気、利尿薬の使用があげられる。症状としては、筋力低下、筋肉のけいれんやひきつり、さらには麻痺が生じるほか、不整脈を起こすことがある。

3．×　甲状腺クリーゼが合併しやすいとはいえない。甲状腺クリーゼとは、甲状腺中毒症（甲状腺ホルモン高値）の治療が不十分であったり治療を受けていない場合に、肺炎などの感染症や大怪我・手術などのストレスをうけると、甲状腺ホルモンの過剰な状態に耐え切れなくなり、複数の臓器の機能が低下し、死の危険が切迫した状態になることを指す。症状として、高熱、頻脈、意識朦朧、心臓や肝臓の急速な機能低下、呼吸停止、全身性の黄疸がみられる。生命が危険な状態にあるため、入院し呼吸や血圧の管理、血中の甲状腺ホルモンを減らす必要がある。

4．〇　正しい。胎児神経管閉鎖障害が合併しやすい。なぜなら、神経性食欲不振症により、葉酸の摂取が不十分となるため。妊娠の計画・可能性がある女性は、普段の食事以外に1日400μgの葉酸を摂ることが望ましい。妊娠初期に葉酸の摂取が不足すると、胎児の先天異常である神経管閉鎖障害の発症リスクが高まる。ちなみに、葉酸とは、ビタミンB12とともに赤血球の生産を助けるビタミンである。

5．〇　正しい。胎児発育不全＜FGR＞が合併しやすい。なぜなら、本症例のBMI：15.6で痩せているため。胎児発育不全の危険因子として、妊娠前のやせがあげられる（※下表参照）。ちなみに、胎児発育不全とは、平均と比べて成⻑が遅くなっていることをいい、胎盤由来の妊娠合併症の代表的なものである。子宮内での胎児の発育が遅延あるいは停止したために在胎週数に相当した胎児の発育が見られない状態で、妊娠週数に対して胎児が明らかに小さい場合をいい、胎児発育曲線において「－1.5SD以下」の場合に診断される。

（※図引用：「産婦人科診療ガイドライン産科編2020 P158」）

解答１・３

解説

1．〇　正しい。Küstner＜キュストナー＞徴候は、本症例で見られる。キュストナー徴候とは、胎児娩出後に恥骨結合上から子宮下方を骨盤内に圧すると臍帯が圧出される状態である。

2．×　Schröder＜シュレーダー＞徴候とは、児娩出後ほぼ臍高にあった子宮底が胎盤剥離するとやや上昇し右に傾く状態を指す。

3．〇　正しい。Ahlfeld＜アールフェルド＞徴候は、本症例で見られる。アールフェルド徴候とは、胎児娩出直後に臍帯の腟入口に位置する部に止血鉗子で目じるしをつけておくと、胎盤が剥離下降してくるとこの目じるしが10〜15cm外方へ下垂する現象である。

4．×　Strassmann＜ストラスマン＞徴候とは、一方の手で臍帯を持ち、他方の手で子宮底を叩いても手に響かない。癒着しているときは手に響く状態を指す。

5．×　Mikulicz-Radecki＜ミクリッツ・ラデッキィ＞徴候とは、剥離して胎盤が下降してくると、膣を通して直腸を刺激するため便意を催す状態を指す。つまり、胎盤娩出の感覚として便意を訴える。

解答１・３

解説

1．〇　正しい。側弯反射（Galant反射、背反射）は、生後3日の新生児にみられる状態で正常である。脊柱の外側に沿って上から下へこすると刺激側の背筋が収縮して側屈する。胎児期後期から生後2ヵ月までみられる。

2．×　15%の体重減少は、異常といえる。正期産により出生した正常な新生児の生理的体重減少率は、出生体重の3～10％の範囲であり、生後3～5日がそのピークである。減少率とは、出生時体重からの減少の割合で、「（出生時の体重－現在の体重）÷出生時の体重×100」で算出される。

3．〇　正しい。静脈管の機能的閉鎖は、生後3日の新生児にみられる状態で正常である。静脈管とは、胎盤からの静脈血を大静脈に送り込む静脈であり、胎児循環に重要である。通常12～15時間以内で起こる。

4．×　動脈管の「器質的」ではなく機能的に閉鎖する場合、正常といえる。動脈管とは、ボタロー管ともいわれ、胎児期において肺動脈と大動脈とを繋ぐ血管である。器質的に閉鎖するのは、生後2～3週間である。ちなみに、機能的閉鎖とは、出生直後の肺呼吸の開始とともに動脈管平滑筋が収縮する現象である。器質的閉鎖とは、機能的閉鎖が持続することで内膜や中膜が変性 し、線維化して永久的に閉鎖するものである。

5．×　Landau＜ランドー＞反射は、異常といえる。Landau反射（ランドウ反応）とは、乳児の腹部を検者の手掌で支えて水平にすると、頭を上げ体幹をまっすぐにし、さらに下肢を伸展する反応である。3つの頭部の立ち直り反応すべての効果が合わさった反応で、第1相：頸部、体幹軽度屈曲、四肢軽度屈曲。第2相：頸部水平、体幹軽度屈曲、四肢軽度屈曲。第3相：頸部伸展挙上、体幹伸展、四肢伸展傾向となる。第1相：0～6週、第2相：7週～3、4 ヵ月、第3相：6 ヵ月から1～2歳で統合される。つまり、Landau反射は、生後6か月ころに出現し、2歳ころに消失する中脳レベルの反射である。

解答１・２

解説

1．〇　正しい。産婦の右下肢を補助者が抱えて開脚させる。なぜなら、産婦の右下肢を開脚させることで、骨盤の開口部を広げ、児の娩出を助けることができるため。

2．〇　正しい。後頭結節が恥骨弓下を滑脱するまで、児頭を会陰の方向に引き下げる。なぜなら、後頭結節が恥骨弓下を滑脱するまでは、骨盤誘導線が母体の背側方向へ、その後、上向き（母体の腹側方向）となるため（※参考：「フリースタイル出産」看護roo!様HPより）。骨盤誘導線を意識した介助を行う。ちなみに、会陰とは、膣口と肛門の間の皮膚で、男性の場合は陰嚢と肛門の間を指す。

3．×　母体右側の大陰唇の裂傷に注意して娩出させる優先度は低い。なぜなら、側臥位の分娩の利点として、会陰裂傷の防止があげられるため。念のため、大陰唇の裂傷に注意するのであれば、重力がかかる「左側」の大陰唇であろう。側臥位の【利点】①会陰裂傷の防止、②産婦が休息しやすい、③後方後頭位の回転に有効、④子宮胎盤血流量の減少が少ない。【欠点】①娩出力の低下、②産婦の表情がわかりづらい、③分娩時に足を保持する者が必要、④胎児心音が聴取しづらい。

4．×　第4回旋は、児の右肩が母体の恥骨側に向かうように娩出させる優先度は低い。なぜなら、第4回旋は、自然な力で回旋が起こるため。つまり、余計な力（介助）を必要としない。また、第4回旋後は、前在肩甲の娩出に移るため、ここでも自然の娩出力を活かしながら、斜め下のほうに前在肩甲が出るように軽く押す（急激に肩甲が娩出されない）ようにコントロールする。

5．×　児の体幹は、母体の「殿部」ではなく恥骨側に向かうように娩出させる（第3回旋）。第4回旋以降は、前在肩甲→後在肩甲が娩出される際に、児の体幹が回旋していく。

（※図引用：「看護roo!看護師イラスト集」）